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CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE
A cura del - Chirurgo ortopedico
Ospedale Dei Pellegrini - Napoli


 
 
 
 
 
 
CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE

OSTEOPOROSI TRANSITORIA DELL’ANCA (TOH)
  Transient Osteoporosis of the Hip

L’osteoporosi transitoria dell’anca è un’affezione definibile come rara, autolimitantesi, caratterizzata da coxalgia e osteopenia che interessa l’epifisi prossimale del femore, a carattere transitorio ed eziologia sconosciuta.

La malattia colpisce generalmente soggetti in fasce d’età dai 30 ai 50 anni, nella maggior parte dei casi di sesso maschile in proporzione di 3 a 1 rispetto alle donne, nelle quali è segnalata soprattutto nel terzo trimestre di gravidanza o nel post-partum (Guerra J. J. et al, 1995).

E’ significativo che la prima descrizione di osteoporosi transitoria venga attribuita a Curtis e Kinkaid (1959) che studiarono una donna al terzo trimestre di gravidanza.

I sinonimi utilizzati in letteratura internazionale per definire tale affezione sono:

Bone Marrow Edema Syndrome (acronimo: BMES)
(Aigner N. et al, 2005; Arazi M. et al, 2006).

Transient Osteoporosis of the Hip (acronimo: TOH)
(Malizos K.N. et al, 2004).

Transient Bone Marrow Edema Syndrome (acronimo: TMES)
(Radke S. et al, 2004).

Idiopathic Transient Osteoporosis of the Hip (acronimo: ITOH)
(Harrington S. et al, 2000).

Localized Transient Osteoporosis (acronimo: LTO)
(Ringe J. D. et al, 2005).

 

OSTEOPOROSI TRANSITORIA DELL’ ANCA (TOH)
Transient Osteoporosis of the Hip
Eziopatogenesi

L’eziologia dell’osteoporosi transitoria dell’anca non è ben chiarita.

Secondo la teoria più accreditata, la causa sarebbe da attribuire ad un insulto ischemico transitorio. Tale teoria prevede che l’ischemia possa essere di lieve o di grave entità e le conseguenti alterazioni possano essere lievi e reversibili (edema midollare-osteoporosi transitoria) o gravi ed irreversibili (osteonecrosi). A conferma di tale ipotesi eziopatogenetica vi è il reperto istologico, del tutto aspecifico, che rivela la presenza di morte cellulare di lieve entità, specie del midollo rosso e giallo.

Nella prima fase della malattia (fase perfusionale) si hanno alterazioni funzionali legate all’ischemia che dopo circa 48 ore diventano morfologicamente apprezzabili all’esame istologico, con i segni della morte cellulare a carico delle cellule midollari. A questa prima fase ne segue una seconda (midollare) nella quale, in seguito alla morte cellulare, si instaura un quadro di edema midollare che può determinare aumento della pressione endomidollare, causante a sua volta ostacolo sia alla perfusione sanguigna che al deflusso venoso, con ulteriore peggioramento dello stato ischemico.

La stasi venosa e l’imbibizione edematosa determinano una ricaduta sul metabolismo osseo, conducendo allo sbilanciamento del turn-over osseo in favore della demolizione (osteopenia) sia per l’azione stimolante svolta dall’iperemia sull’attività osteoclastica, sia per l’effetto inibitore che la stasi venosa determina sull’attività osteoblastica (Tamburini O. et al, 1995). L’aumentata attività osteoclastica, risultante in un aumentato turnover osseo e una perdita ossea, porta ad un rapido deterioramento dell’architettura e stabilità dell’osso (Ringe J. D. et al, 2005).

Koo KH et al (2002) studiarono la vascolarizzazione della testa del femore affetto da BMOES in un soggetto maschio di 45 anni: le arterie nutritizie erano dilatate, e la perfusione era aumentata. Questi segni confermano che la risposta vasomotoria gioca un ruolo importante nella patogenesi della malattia.

 

OSTEOPOROSI TRANSITORIA DELL’ ANCA (TOH)
Transient Osteoporosis of the Hip
Sintomatologia.

L’esordio può essere improvviso, ma più spesso insidioso, in assenza nella maggior parte dei casi di un movente traumatico; in uno studio viene riportato tra le cause scatenanti “uno sforzo insolito“ in circa il 10% dei casi (Guerra J. J. et al, 1995).

Tale affezione solitamente esordisce con una prima fase caratterizzata da sintomatologia dolorosa aspecifica che il paziente riferisce all’inguine, al gluteo od alla superficie anteriore della coscia, che si irradia seguendo il decorso ed i dermatomeri di pertinenza del nervo otturatorio, provocando zoppia e limitazione funzionale, in particolare dell’abduzione e della rotazione esterna.

La sintomatologia tende ad aggravarsi progressivamente. L’evoluzione del quadro clinico progredisce nel giro di poche settimane. Nei primi due mesi di malattia vi è un peggioramento della sintomatologia , cui segue una graduale regressione della stessa nel volgere dei successivi 3-4 mesi.

L’esito pressoché costante è la guarigione spontanea nell’arco di 4-24 mesi, con una durata media della malattia di circa 6 mesi (Guerra J. J. et al, 1995). Quindi il decorso della malattia appare benigno, con quadri clinici di completo recupero (Berger C.E. et al, 2003; Harrington S. et al, 2000; Krause R. et al, 2002; Radke S. et al, 2004; Ringe J. D. et al, 2005; Varenna M. et al, 2005).

Nel corso della patologia si può avere atrofia da disuso dei muscoli della coscia e dei muscoli glutei, in special modo nel caso di limitazione del carico. Non sono presenti segni esterni di infezione o infiammazione.

La palpazione rivela ipotonia degli abduttori, degli adduttori e dei flessori dell’anca. Costante è la limitazione del range di movimento, in particolar modo abduzione e rotazione; in maniera meno rilevante rispetto alla coxartrosi ed altre patologie dell’anca.

L’esame neurologico è normale. I tests raccomandati comprendono: manovre manuali di resistenza all’elevazione dritta della gamba, nelle quali il dolore è suscitato all’inguine oltre i 30 gradi di flessione, manovre di compressione o rotazione dell’ arto .

Le manifestazioni cliniche possono presentarsi con variabile evidenza e con una dinamica temporale che modifica sostanzialmente il quadro clinico a seconda del periodo di osservazione (Harrington S. et al, 2000).

 

OSTEOPOROSI TRANSITORIA DELL’ ANCA (TOH)
Transient Osteoporosis of the Hip
Terapia

Per questa patologia che ha una prognosi favorevole è giustificato un trattamento di tipo conservativo.

Poiché l’ evoluzione naturale della patologia è la risoluzione spontanea la terapia ha unicamente lo scopo di ridurre la sintomatologia algica e di prevenire il rischio di fratture che possono verificarsi in seguito alla riduzione della densità ossea . Pertanto procedure più invasive, quali la core decompression , pure proposte in letteratura per trattare la TOH appaiono non giustificate.

Esiste in letteratura un elevato numero di trattamenti proposti , ciò riflette la mancanza di consenso su quello che possa essere il miglior approccio terapeutico.

Tra i trattamenti proposti più utilizzati abbiamo:
-Discarico dell’articolazione
-Magnetoterapia
-Camera iperbarica
-Analgesici (in associazione ad altre terapie)
-Corticosteroidi
-Calcitonina
-Bisfosfonati
-Iloprost
-Discarico ed analgesici

Nelle fasi iniziali di questa malattia il trattamento riabilitativo associato al discarico dell’articolazione viene spesso utilizzato. Tale approccio, associato il più delle volte a un’adeguata copertura della sintomatologia dolorosa ottenibile eventualmente con gli analgesici maggiori, ha lo scopo di ridurre l’edema locale e di migliorare la limitazione funzionale.

I bisfosfonati.
La classe farmacologica che a tutt’oggi sembrerebbe offrire il maggior razionale di impiego è rappresentata dai bisfosfonati. I bisfosfonati sono analoghi strutturali del pirofosfato inorganico, una sostanza normalmente presente nei liquidi biologici e capace di inibire l’aggregazione e la dissoluzione dei cristalli di fosfato di calcio, la calcificazione ectopica e sono inoltre in grado di inibire il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti (Varenna M. et al, 2005). Numerosi sono i lavori in letteratura che attestano l’ efficacia di questi farmaci nel trattamento della TOH. Ringe J. D. et al. ( 2005) per stimare l’utilità dell’ibandronato EV per trattare l’osteoporosi transitoria dell’anca somministravano a 12 pazienti una singola dose di 4 mg di ibandronato EV, con una opzionale iniezione di 2 mg dopo 3 mesi. L’ibandronato EV produceva un rapido ed effettivo sollievo in nove pazienti I 3 pazienti , che lamentavano ancora dolore significativo ricevevano la seconda iniezione di ibandronato. Nel follow-up a sei mesi tutti i pz riferivano un netto miglioramento della sintomatologia algica .Il dolore e’ stato valutato utilizzando una visual analog scale (VAS) valori da 1 a 10. La media del punteggio VAS e’ diminuita da 8,4 punteggio medio calcolato all’inizio dello studio a 0,5 dopo sei mesi dalla somministrazione della prima dose di ibandronato. Sette pz avevano ottenuto una completa remissione del dolore. Poiché i bifosfonati non hanno un’ azione analgesica, la riduzione del dolore è probabilmente il risultato della risoluzione della condizione di base (osteoporosi regionale). L’ ibandronato riducendo l’ attività osteoclastica inverte rapidamente il deterioramento osseo e, perciò riduce il dolore associato. Questo studio indica un ruolo importante per l’ ibandronato EV nel trattamento dell’osteoporosi transitoria dell’anca, anche rispetto agli altri bifosfonati. Un altro studio (Varenna M. et al, 2002) valutava l’efficacia del pamidronato su 13 uomini e 3 donne affetti da TOH. Il pamidronato (45 mg) era somministrato per via endovenosa per tre volte, una volta ogni tre giorni. Le misure per l’accertamento clinico includevano la scala visuo-analogica del dolore (VAS; range 1-100), e il WOMAC punteggio funzionale di peggioramento (FUI; range 0-100). La valutazione clinica era effettuata prima della terapia al tempo 0 (T- 0) e dopo un mese (T-1). Le misure densitometriche erano effettuate al tempo T-0; dopo 2 mesi (T-2); e dopo 4 mesi (T-4). Una ulteriore risonanza magnetica era effettuata a 3 mesi dal trattamento. Ad un mese i punteggi VAS e FUI erano significativamente diminuiti. A 2 mesi la densità ossea a livello dell’anca e del collo femorale era incrementata in media del 10.9% (range 2.7-23.6%) e del 12.3% (range 7.8-26.9%) rispettivamente, e tutti i pazienti erano asintomatici. A 3 mesi il quadro alla risonanza magnetica era normalizzato in tutti i pazienti e a 4 mesi c’era un ulteriore incremento della densità ossea. Nessuno dei pazienti aveva ulteriori sintomi nel follow-up di 39.5 +/- 17.7 mesi. Questi risultati suggeriscono che il pamidronato è efficace nel trattamento dell’osteoporosi transitoria dell’anca.

Camera iperbarica.
Domachevski L. et al( 2004) hanno trattato un paziente maschio di 33 anni con osteoporosi transitoria dell’anca associata ad iperomocistinemia con terapia ad ossigeno in camera iperbarica. Il trattamento ha utilizzato delle somministrazioni a 2.5 ATA per 90 minuti una sola volta al giorno per 5 giorni a settimana. Durante il corso della terapia il paziente presentava un buon miglioramento clinico e la ripetizione della risonanza magnetica effettuata dopo 40 e dopo 90 sedute rivelava inizialmente un decremento dell’edema e successivamente una completa risoluzione del quadro. Una successiva valutazione a 6 mesi dalla fine del trattamento metteva in evidenza la risoluzione dei sintomi con completa restitutio ad integrum Somministrazione orale od intra-articolare di corticosteroidi, utilizzo del blocco del simpatico e utilizzo di calcitonina sono stati utilizzati ma non hanno sostanzialmente cambiato il naturale decorso del disturbo Guerra J. J. et al( 1995)

Calcitonina.
Arayssi T. K. et al. (2003) hanno valutato l’azione della calcitonina in 2 donne in gravidanza con osteoporosi transitoria dell’anca attraverso due somministrazioni di cui una durante la gravidanza ed un’altra nell’immediato post-partum, in entrambe si è avuto un ritorno alla normalità del quadro clinico e della sintomatologia nell’arco di 6-9 settimane. Attraverso questo studio si può sostenere che, in accordo con altri studi, l’utilizzo di calcitonina nella osteoporosi transitoria dell’anca diminuisce la durata della patologia rispetto alla storia naturale della stessa Un altro protocollo terapeutico è stato utilizzato in un paziente di 43 anni maschio con osteoporosi transitoria dell’anca diagnosticata tramite esame radiografico e risonanza magnetica e trattato con discarico dell’articolazione, calcitonina e calcio, ottenendo una risoluzione del quadro clinico che ha coinciso con la rimineralizzazione radiografica dell’osso (Leyes Vence M. et al, 1996). In un ulteriore studio, comprendente 4 pazienti, due uomini e due donne di rispettivamente 42, 48, 36, e 26 anni trattati con discarico dell’articolazione, antinfiammatori non steroidei, calcitonina per via nasale e terapia fisica, hanno presentato una completa remissione clinica dai 5 ai 7 mesi. Durante il follow-up della durata media di 36 mesi tutti i pazienti presentavano un ripristino della normale funzionalità dell’anca con un ritorno ai normali livelli di attività precedenti alla patologia e con assenza di recidive (Carrion M. et al, 2004).

Iloprost.
L’iloprost è un analogo della prostaciclina che presenta diverse attività farmacologiche: -inibizione dell’aggregazione dell’adesione e del release piastrinico; -dilatazione delle arteriole e delle venule; -riduzione della permeabilità vascolare a livello del microcircolo; -attivazione della fibrinolisi; -inibizione dell’adesione e della migrazione dei leucociti; -riduzione del rilascio di radicali liberi dell’ossigeno. E’ stato osservato che l’iloprost può essere usato per ottenere una riduzione dell’edema midollare e un considerevole miglioramento dei sintomi associati non solo nell’osteoporosi transitoria dell’anca , ma anche in pazienti con edema midollare associato a necrosi della parte prossimale del femore. Disch A. C. et al. ( 2005) hanno studiato tra giugno 2001 ed aprile 2003 due gruppi di pazienti di cui un primo gruppo di 16 pazienti con edema midollare della testa femorale isolato e un secondo gruppo di 17 pazienti con edema midollare associato a necrosi della parte prossimale del femore. I criteri per l’inclusione nello studio erano la presenza di un’area di edema della testa femorale dimostrata alla risonanza magnetica e dolore nella regione dell’anca. Erano presenti nello studio 7 donne e 26 uomini con un’età media di 46 anni (23-71). La collocazione dei pazienti in ogni gruppo era effettuata sulla base dell’utilizzo del sistema di classificazione “ARCO”. Tutti i pazienti sono stati trattati con iloprost (Ilomedin; Schering, Berlin, Germany) in infusione endovenosa, con dosaggi effettuati in base al peso dei pazienti e aumentando il dosaggio nell’ambito di 5 giorni. Tredici pazienti hanno lamentato cefalea durante l’infusione del farmaco, sette pazienti hanno lamentato nausea ed altri 7 hanno riferito un temporaneo aumento del dolore all’anca.

Gruppo

Numero di
Pazienti

Rapporto
Maschi:Femmine

Lato affetto
Dx:Sx

Età
Media

1

16

13:3

11:9

43.8

2

17

13:4

12:8

48.7


Alla
Diagnosi

Dopo
4 settimane

Dopo
12 settimane

Dopo
25 mesi

HHS

Gruppo 1

56.5

78.2

80.5

83.1

Guppo 2

58.7

82.4

78.5

76.7

VAS

Gruppo 1

54.5

35.6

33.4

25.7

Gruppo 2

61.1

34.0

33.6

28.1

Come si nota dalla tabella si è avuto un aumento della media dell’Harris Hip Score in entrambi i gruppi, con valori rimasti costantemente elevati anche nei successivi controlli durante il follow-up.

Anche il valore della Visual Analogue Scale è significativamente migliorato in entrambi i gruppi. Per quanto riguarda il range di movimento si è avuto un significativo miglioramento durante il follow-up durato 25 mesi.

La Rmn ha messo in evidenza una diminuizione dell’estensione dell’edema midollare in tutti i pazienti rispetto alla valutazione effettuata alla diagnosi, passando da uno stadio IV ( edema midollare presente nella totalità della testa ed esteso anche al collo femorale )ad uno stadio I ( edema limitato ad un terzo della testa femorale) e ad uno stadio 0 (normalità del quadro alla risonanza magnetica). L’ iloprost tramite la riduzione dell’edema e della pressione intramidollare è in grado sia di bloccare l’ evoluzione della malattia in pz. con osteonecrosi sia di migliorare la sintomatologia antalgica in quei pz. con quadri di edema midollare transitorio. Aigner N. et al. (2005) hanno dimostrato in un loro studio che l’utilizzo per via parenterale dell’ iloprost può portare nel trattamento dell’osteoporosi transitoria delll’anca a risultati uguali o migliori rispetto alla decompressione della testa femorale. In questo studio 36 pazienti erano divisi in due gruppi. Il primo gruppo composto da 17 pazienti con età media di 49 anni era trattato con iloprost (la terapia comprendeva una serie di infusioni di 20 microgrammi di iloprost per 5 giorni consecutivi associato a discarico dell’aricolazione).

Il secondo gruppo composto da 19 pazienti età media 41 anni era trattato con decompressione della testa femorale e discarico dell’articolazione. Nel gruppo 1 l’Harris Hip Score (HHS) migliorava da una media di 64.7 punti (range 44-89) prima della terapia a 97 punti (range 83-100) dopo tre mesi. Nel gruppo 2 l’HHS migliorava da 53.7 punti (31-82) a 95.1 punti (39-100) dopo 3 mesi. I controlli alla risonanza magnetica evidenziavano una completa remissione della malattia in 14 anche, un edema focale residuo in 4 anche e una piccola area osteonecrotica in 2 anche. Il discarico dell’articolazione unito alla somministrazione di iloprost in caso di bone marrow edema della testa del femore è la terapia di scelta nel Dipartimento di Ortopedia dell’ Università di Vienna (Hoffmann S., 2005).

Decompressione della testa femorale.
E’ stata utilizzata anche per trattare l’osteoporosi transitoria dell’anca e offre la possibilità di diminuire la durata della sintomatologia (Guerra J. J. et al, 1995; Krause R. et al, 2002; Hoffmann S. et al, 1993; Hoffmann S. et al, 1994; Neuhold A. et al, 1992). Wirtz C. et al. (1998), hanno valutato i cambiamenti alla risonanza magnetica in pazienti con osteoporosi transitoria dell’anca trattati con decompressione della testa femorale. Lo studio è stato effettuato su un totale di 35 pazienti con età media di 44 anni, seguiti con un follow-up medio di 26 mesi. A tre mesi dalla decompressione della testa femorale vi era una normalizzazione del quadro alla risonanza magnetica. I risultati indicano che nell’osteoporosi transitoria dell’anca una completa restitutio ad integrum si può ottenere attraverso la decompressione della testa femorale. In un altro studio (Hoffmann S. et al., 2000) su 43 pz affetti da osteoporosi transitoria dell’anca e trattati con decompressione della testa femorale o con un approccio conservativo si è visto come in questi ultimi la durata media della sintomatologia sia stata più lunga (6 mesi) rispetto all’ altro gruppo ( 2 mesi ).Un altro studio, eseguito dallo stesso autore nel 1993, portava alle stesse conclusioni.






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