ASPETTI ANATOMO-PATOLOGICI, CLINICI E DIAGNOSTICI.

ANATOMIA PATOLOGICA
Come è stato già anticipato, il frammento cartilagineo od osteocartilagineo che si delimita sulla superficie articolare del condilo può avere un diverso destino.Numerosi studi hanno descritto 4 stadi che corrispondono ad altrettante forme radiografiche:

1) lo stadio I, rappresentato da un tessuto fibro-cartilagineo edematoso e poco vascolarizzato, ben delimitato dal tessuto osseo circostante, con bordi frequentemente ispessiti, è suddiviso ulteriormente in uno stadio I-a e uno stadio I-b a seconda, rispettivamente, dell’ assenza o presenza nella nicchia di calcificazioni od ossificazioni radiologicamente evidenti;

2) lo stadio II, può essere rappresentato sia da un sequestro osseo, sia da lamelle necrotiche al centro di un tessuto connettivo vivente, sia da osso vivente; in questo stadio la cartilagine articolare non è fissurata o presenta una fissurazione sottile e breve che tuttavia non isola il sequestro;

3) lo stadio III, è rappresentato da un nodulo di osso necrotico distaccato dalla loggia, ma legato per mezzo di un peduncolo cartilagineo o più spesso sinoviale proveniente dal versante assiale del condilo interno; è importante sottolineare che il nodulo, visibile con i comuni mezzi di indagine, non corrisponde sempre alla lesione completa, infatti l'ablazione del solo nodulo può essere seguita dall'eliminazione secondaria, nell'articolazione, di altri frammenti provenienti dallo stesso focolaio ma situati alla sua periferia;

4) lo stadio IV, è quello del sequestro completamente libero nell'articolazione e con una evoluzione sua propria.Si può osservare nel bambino e nell'adolescente, ma è più frequente nell’adulto, dopo la fine della maturazione ossea. Il frammento condrale od osteocondrale così liberato nell'articolazione può avere un diverso destino: può essere riassorbito dagli osteoclasti di superficie; può andare incontro a proliferazione di nuovi strati di cartilagine ed osso; può degenerare con calcificazione della cartilagine originaria e quella degli strati più esterni formati intorno al primitivo nidus. Secondo alcuni Autori, l’OCD evolve dallo stadio I allo stadio IV, come essi stessi hanno osservato in alcuni studi effettuati su bambini. Altri Autori, invece, non concordano con tale opinione, giacchè vi sono numerosi casi in cui la diagnosi viene formulata già in uno stadio avanzato.

SINTOMATOLOGIA CLINICA ED ESAME OBIETTIVO
Il quadro clinico e l’esame obiettivo sono differenti a seconda che il frammento distaccato rimanga in situ o sia libero nell'articolazione: 1) quando è in situ, può non esservi alcun sintomo, oppure il paziente può lamentare una gonalgia modesta che insorge durante la deambulazione o dopo attività sportiva più o meno intensa, talvolta, il paziente avverte scrosci articolari dolorosi e ha la sensazione di cedimento del ginocchio. I movimenti dell'articolazione sono in genere normali, tuttavia può essere presente una lieve limitazione della flessione; saltuariamente può comparire un idrartro. All'esame clinico si evidenzia ipotonotrofia del quadricipite, limitazione dei movimenti articolari, eventuale ballottamento rotuleo. Due segni sono patognomonici di OCD ma non sono sempre presenti: il segno di Axhausen e Troell: col ginocchio in flessione forzata a 90°, la digitopressione sulla zona situata tra il bordo mediale della rotula e la faccia del condilo interno che guarda la gola intercondiloidea suscita vivo dolore; il segno di Wilson: nel passaggio dalla flessione all'estensione, a circa 30° di flessione, si provoca dolore se la gamba è in rotazione interna, mentre la rotazione esterna fa scomparire il dolore; questo può essere spiegato dalla collisione tra la spina tibiale e la parte interna del condilo femorale che si determina, nella intrarotazione tibiale; 2) nella fase di corpo osteocartilagineo libero, il paziente lamenta spesso blocchi articolari dovuti all'intrappolamento del corpo libero fra le superfici articolari; questi episodi di blocco sono brevi e dolorosi e possono essere seguiti da versamento intra-articolare e provocare zoppia.

ESAMI STRUMENTALI
La diagnosi di OCD del ginocchio si fonda su una serie di esami strumentali indispensabili per completare l’esame clinico e per programmare una condotta terapeutica adeguata. L’indagine di primo livello è rappresentata dall’ esame radiografico. Esso va eseguito in comparativa per ricercare l’eventuale bilateralità della lesione (1/3 dei casi); verranno utilizzate le proiezioni standard, quelle per la gola intercondiloidea e le oblique, allo scopo di evidenziare e localizzare le eventuali lesioni senza nulla tralasciare. In generale, l'aspetto della lesione è, allo stato di frammento in situ, rappresentato da un'opacità per lo più arrotondata od ovalare in una nicchia subcondrale; allo stadio di corpo osteocartilagineo libero, invece, si vede una nicchia nel contorno osseo e l'opacità del corpo libero nello spazio articolare.

Nello specifico, ai quattro stadi anatomo-patologici corrispondono altrettante forme radiografiche:

A- forma lacunare: corrisponde al I stadio anatomopatologico; è rappresentata da un'immagine chiara o nicchia ben delimitata a bordi ispessiti; nello stadio I-a l'immagine lacunare è pura, senza calcificazioni ne' ossificazioni evidenziabili; nello stadio I-b, invece, è un'immagine lacunare con ombre di calcificazione od ossificazione, spesso multiple;

B- forma nodulare o sequestro chiuso: corrisponde al II stadio ed è rappresentata da un'immagine unica o multipla, molto densa, talvolta irregolare, separata per mezzo di una banda chiara non ossificata dal fondo della loggia osteocondritica; questa immagine può essere allo stesso livello o un pò più depressa rispetto alla superficie del condilo;

C- forma "a pendaglio": corrisponde al III stadio ed è rappresentata da un'immagine addensata, ma lamellare, spesso spostata in rapporto alla superficie ossea del condilo; è separata quasi completamente dal fondo della nicchia per mezzo di un contorno radiotrasparente;

D- corpo estraneo intra-articolare: corrisponde al IV stadio ed è rappresentato dalla presenza di una nicchia vuota sulla superficie del condilo e di un corpo radiopaco nel cavo articolare.

L’esame radiografico è generalmente sufficiente per fare diagnosi di OCD, tuttavia non dà informazioni sullo stato della cartilagine articolare né sulla stabilità del frammento, parametri importantissimi per la prognosi e la pianificazione della condotta terapeutica. La Tomografia Computerizzata ha lo stesso limite della radiologia convenzionale, infatti, nonostante l’ eccellente delineazione anatomica, non consente di valutare il potenziale di guarigione del processo. La Risonanza Magnetica Nucleare è l’indagine con la più alta sensibilità nel riconoscimento delle lesioni dell’OCD perché consente lo studio sia delle componenti ossee che della cartilagine articolare. Vengono utilizzate sia le sequenze T1-pesate, che mettono in evidenza la differenza della distribuzione dell’acqua all’interno dei tessuti, sia le sequenze T2-pesate che evidenziano meglio le variazioni delle macromolecole che compongono i vari tessuti; queste ultime, infao i, riescono a differenziare la cartilagine articolare dal liquido sinoviale grazie alla diversità di contrasto, ma ciò è possibile solo in presenza di versamento intra-articolare. Il problema si ripropone, perciò, quando manca l’idrartro; per questo è stato introdotto l’uso del Gadolinio, mezzo di contrasto iniettato per via articolare che delinea perfettamente le superfici articolari e gli eventuali difetti o fessure della cartilagine.

La RMN con Gd-EDTA ha consentito di schematizzare 5 tipi di lesioni:

- Lesione tipo 1: la sequenza T1-pesata evidenzia un’area irregolare che emette un segnale ipointenso ; la sequenza T2-pesata mostra che la cartilagine articolare è intatta; le immagini sono confermate dall’introduzione intra-articolare del mezzo di contrasto
-Lesione tipo 2: la sequenza T1-pesata mostra che il frammento è separato dall’osso sano circostante per mezzo di una linea ipointensa che corrisponde all’orlo di sclerosi; la sequenza T2-pesata mostra l’integrità della cartilagine articolare, così come confermato dal mezzo di contrasto
- Lesione tipo 3: la sequenza T1-pesata dà un’immagine che è sovrapponibile alla precedente, mentre la T2-pesata evidenzia la presenza di una piccola linea iperintensa all’interno della cartilagine articolare indicativa di frattura cartilaginea; l’introduzione del contrasto conferma la frattura della cartilagine articolare sovrastante la lesione giacchè il m.d.c. si insinua nel suo interno.
- Lesione tipo 4: le sequenze T1 e T2-pesate sono pressocchè sovrapponibili alle precedenti (fig. 6A,B), mentre il mezzo di contrasto evidenzia la completa o parziale separazione del frammento osseo od osteocondrale dal fondo della nicchia (può infatti persistere un peduncolo) senza però la sua liberazione in articolazione.
- Lesione tipo 5: è presente un corpo libero intra-articolare ed una nicchia disabitata sul profilo osseo.

La RMN con Gd-DTPA ha ridotto l’uso dell’ artroscopia per la diagnosi di quelle lesioni non altrimenti documentabili con la radiologia convenzionale e con la TAC. E’ importante, infatti, poter utilizzare metodiche diagnostiche sempre meno invasive. Numerosi studi condotti negli ultimi anni hanno dimostrato che c’è completa concordanza tra le osservazioni artroscopiche dirette e le immagini ottenute con la RMN; infatti, la stadiazione artroscopica secondo Guhl è la seguente:

Stadio I: cartilagine integra ma a tratti soffice e deprimibile (corrisponde alle lesioni di tipo 1 e 2);

Stadio II: lesione delimitata dall’osso circostante e con interruzione della cartilagine sovrastante (corrisponde alla lesione di tipo 3);

Stadio III: lesione parzialmente distaccata (corrisponde alla lesione di tipo 4);

Stadio IV: nicchia vuota con corpo libero (corrisponde alla lesione di tipo 5).

In passato è stato fatto uso anche della scintigrafia con Tecnezio da Chatill e Berg, i quali, basando i loro studi sulla teoria ischemica della patogenesi dell’OCD, hanno descritto 5 stadi scintigrafici :

-Stadio 0: la Rx e la scintigrafia sono normali;
-Stadio 1: la Rx è positiva per la lesione mentre la scintigrafia è negativa;
-Stadio 2: scintigraficamente c'è iperattività sul nodulo;
-Stadio 3: l'iperattività è presente sul nodulo e sul condilo femorale;
-Stadio 4: l'iperattività coinvolge anche l'emipiatto tibiale.

Attualmente, la teoria ischemica è stata abbandonata da tutti gli Autori, per cui la scintigrafia, oggi, non è un esame che comparenell’iter diagnostico dell’OCD.

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