VIE D'ACCESSO CHIRURGICHE
Di tutte le vie d’accesso nessuna è in grado di mettere in evidenza il cotile in tutti i suoi versanti. Ecco perché è fondamentale conoscerle tutte e quindi scegliere, con cura, di volta in volta la via più idonea, alla luce dello studio Rx e TC3D.

Via posteriore di Kocher-Langenbeck (modificata da Iselin)
Il paziente è in decubito prono con il ginocchio flesso a 90° per tutta la durata dell’intervento, al fine di detendere e quindi proteggere il nervo sciatico.L’incisione inizia a 4 cm dalla SIPS seguendo la linea di demarcazione tra grande e medio gluteo fino al grande trocantere, dove curva in basso e leggermente all’interno fino alla plica glutea. Dopo aver individuato con un dito il piano di clivaggio tra grande gluteo e gli extra-rotatori, si distacca l’aponevrosi glutea completamente (dal basso verso l’alto) o parzialmente (dall’alto verso il basso, lasciando intatte le fibre più caudali). Da notare la differenza rispetto alla via di Moore, che è invece trans-glutea. Si ribalta il grande gluteo (stando attenti a non lesionare l’arteria glutea superiore) e si espone così il piano degli extra-rotatori e il nervo sciatico. A questo punto, dall’alto verso il basso, si sezionano i tendini degli extrarotatori: il piriforme, il gemello superiore, l’otturatore interno, il gemello inferiore e il quadrato femorale. Gli extra-rotatori così disinseriti vengono ribaltati medialmente, andando così a coprire e proteggere il nervo sciatico. Attenzione al divaricatore più craniale che mantiene il piriforme, in quanto il nervo sciatico da profondo gli è divenuto superficiale. A questo punto si piazzano due leve a cavaliere della spina e quindi una nella grande e una nella piccola incisura ischiatica. Tale accesso espone meglio di tutti gli altri la colonna posteriore. Essa espone la superficie retro-cotiloidea, dalla tuberosità ischiatica al tratto inferiore dell’ala iliaca, mentre la lamina quadrilatera può essere esplorata manualmente introducendo un dito attraverso la grande incisura ischiatica.È indicata nel trattamento delle fratture della colonna posteriore, della parete posteriore e in alcune fratture trasverse, a T e bi-colonnari, come accesso unico o come secondo tempo chirurgico.

Via ileo-inguinale
Il paziente è in decubito supino; l’anca e il ginocchio sono estesi; il campo operatorio viene preparato in alto fino all’ombelicale trasversa, in basso fino all’inguine, posteriormente fino a metà della cresta iliaca e medialmente fino a 2-3 cm oltre la sinfisi pubica. L’arto inferiore naturalmente deve essere incluso nel campo operatorio. L’incisione cutanea è “a bikini” cioè contorna la metà anteriore della cresta iliaca fino alla SIAS, quindi prosegue in basso e medialmente lungo la piega inguinale, e 1 cm cranialmente ad essa, fino al tubercolo pubico. Disinseriti dalla cresta iliaca i muscoli larghi (obliquo esterno, obliquo interno e trasverso addominale), si incide l’aponevrosi dell’obliquo esterno parallelamente e cranialmente al legamento inguinale: in pratica si apre il canale inguinale attraverso la sua parete anteriore. Quindi si incide longitudinalmente il legamento inguinale e così si disinseriscono l’obliquo interno e il trasverso e si apre il pavimento del canale inguinale, esponendo le sottostanti strutture: il nervo cutaneo laterale della coscia, il muscolo ileo-psoas con la sua fascia e il nervo femorale che gli è satellite, l’arteria e la vena femorale. A questo punto, sezionare la bendelletta ileo-pettinea (4 in figura), ispessimento della fascia dell’ileo-psoas teso tra il legamento inguinale e l’eminenza ileo-pettinea, che separa la lacuna dei vasi, con l’arteria e la vena femorale, dalla lacuna dei muscoli con l’ileo-psoas e il nervo femorale. Tale gesto serve da un lato a liberare la fascia dell’ileo-psoas dal piano osseo, dall’altro ad avere accesso alla lacuna dei vasi, che così possono essere divaricati sia medialmente che lateralmente. A questo punto divaricando medialmente l’ileo-psoas, allarghiamo la prima finestra della via ileo-inguinale, che ci dà accesso alla fossa iliaca interna, all’articolazione sacro-iliaca e a buona parte della colonna anteriore. Divaricando invece lateralmente l’ileo-psoas e medialmente i vasi, otterremo la seconda finestra della via ileo-inguinale, che ci dà accesso allo stretto superiore, alla lamina quadrilatera e alla colonna posteriore. Infine, divaricando lateralmente i vasi e medialmente il funicolo spermatico /legamento rotondo otteniamo la terza finestra, che ci dà accesso al ramo superiore del pube. La via ileo-inguinale è indicata nelle fratture della colonna anteriore, della parete anteriore, nelle fratture trasverse, a T e nelle fratture bi-colonnari, come via d’accesso unica o come primo tempo chirurgico. Essa infatti è l’unica via in grado di garantire un’ampia visuale della colonna anteriore, dalla sacro-iliaca fino alla sinfisi pubica, e una visione diretta dello stretto superiore e della lamina quadrilatera.

Via ileo-crurale di Smith-Petersen-Levine
Nella sua versione allargata, prevedeva un tempo esterno ed un tempo interno. Quest’ultimo è in pratica corrisponderebbe alla prima finestra della via ileo-inguinale, ma con una visione molto più limitata, data la diversa incisione cutanea e la mancata disinserzione anteriore dei muscoli larghi. Quindi è stato abbandonato. Il tempo esterno è usato soprattutto come accesso anteriore all’anca, per la riduzione cruenta di lussazioni congenite antero-superiori e per artroprotesi, e al bacino per le osteotomie pelviche.Esso prevede un’incisione che decorre lungo la metà anteriore della cresta iliaca fino alla SIAS, dove continua curvando in basso per circa 10 cm verticalmente verso il margine laterale della rotula o lungo la direzione del sartorio. Si incide la fascia crurale tra il sartorio e il tensore della fascia lata (stando attenti al nervo femoro-cutaneo laterale) e si dividono i due muscoli. Per esporre il margine anteriore dell’osso coxale e l’ala iliaca, si disinseriscono il tensore della fascia lata, la parte più anteriore del medio e del piccolo gluteo, i due tendini, diretto e riflesso, del retto femorale. La via ileo-crurale raramente trova indicazione nelle fratture del cotile, perché offre una visione della sola colonna anteriore e limitata.

Grande via laterale di Letournel (o via ileo-femorale allargata)
Può essere considerata la via d’accesso laterale all’osso coxale, che espone in primo luogo la superficie esterna. È tuttavia possibile con la stessa incisione cutanea ottenere contemporaneamente una finestra interna, realizzando quindi un accesso circonferenziale all’osso. Ciò tuttavia espone il paziente al rischio notevole di necrosi asettica del cotile, per cui nella pratica ci si limita all’accesso esterno.Il decubito è laterale sul lato sano; l’anca e il ginocchio sono estesi. L’incisione contorna tutta la cresta iliaca (a pochi cm dalla SIPS) fino alla SIAS, dove curva in basso prolungandosi lungo la superficie antero-esterna della coscia per 20-30 cm. Quindi si disinseriscono dalla cresta iliaca, dall’indietro verso l’avanti, l’aponevrosi glutea, la fascia lata e il tensore della fascia lata. Si distaccano quindi i glutei medio e piccolo e si divaricano posteriormente, stando attenti a non stirarne i peduncoli vascolo-nervosi che vengono dalla grande incisura ischiatica. Così si espongono gli extra-rotatori, che vanno disinseriti dal trocantere.Si ottiene così un ampio accesso al versante esterno dell’intero osso coxale.Ecco perché tale via è stata concepita e si utilizza per le fratture bi-colonnari. Le possibili, e non rare, complicanze sono la necrosi acetabolare, la paralisi dei glutei e vaste calcificazioni eterotopiche.