CLASSIFICAZIONE
Una classificazione anatomica delle fratture del cotile è stata pubblicata da Judet e in seguito modificata da Letournel nel 1964.

Secondo questa classificazione le fratture del cotile vengono divise in 5 fratture semplici e 5 fratture complesse, combinazioni delle fratture semplici.
Le fratture semplici sono quelle della parete posteriore, della colonna posteriore, della parete anteriore, della colonna anteriore e le fratture trasversali. Le fratture complesse sono quelle della colonna e della parete posteriore, quelle trasversali e della parete posteriore, le fratture a T, quelle emitrasversali e quelle bi-colonnari.

Fratture della parete posteriore.
Le fratture della parete posteriore si possono definire come “fratture parcellari della colonna posteriore” (Judet), in quanto praticamente interessano il margine posteriore dell’acetabolo, una porzione della superficie retroacetabolare ed un segmento variabile della cartilagine articolare.

Sono molto frequenti (circa il 25% di tutte le fratture del cotile) e si hanno per un meccanismo di lussazione o sub-lussazione posteriore della testa del femore, che non di rado va incontro a necrosi asettica. Il frammento può essere unico e avulso in caso di lacerazione capsulare e andare incontro a necrosi ischemica (tipo I), oppure può restare adeso alla capsula integra, ma in tal caso in genere vi è comminuzione e infossamento della cartilagine (tipo II).

Le indagini più significative sono la proiezione otturatoria e la TC. Senza dubbio la via d’accesso chirurgico di scelta è la via di Kocher-Langenbeck.
Particolare attenzione bisogna prestare per rimuovere eventuali frammenti liberi in articolazione e per riposizionare i frammenti eventualmente impattati e colmare la perdita di sostanza con innesti. Bisogna cercare di lasciare integre le connessioni con le parti molli e fissare il frammento principale prima con uno o due fili sottili e poi con una o due viti da corticale da 3,5mm.
Per evitare che i mezzi di sintesi entrino in articolazione, la punta del perforatore deve essere diretta quanto più tangenziale in prossimità del ciglio e più perpendicolare via via che ci si allontana.
Una volta eseguita l’osteosintesi interframmentaria bisogna applicare una placca di neutralizzazione che ponteggi il frammento dalla regione sovra-cotiloidea fino alla tuberosità ischiatica.
Quando invece il frammento è molto piccolo e non c’è impattazione, allora la frattura richiede il solo trattamento conservativo.

Fratture della colonna posteriore.
Queste fratture interessano la porzione posteriore del bacino (ischio). La rima di frattura inizia dalla grande incisura ischiatica, separa l’acetabolo e poi, oltre il forame otturatorio, interrompe il ramo ischio-pubico.

All’Rx AP si osserva l’interruzione della linea ileo-ischiatica, mentre la U può essere anche presente, in quanto la rima in genere separa il retrofondo nella sua porzione più posteriore; nella proiezione otturatoria la rima è ben visibile; nella proiezione alare si osserva l’interruzione del margine posteriore del bacino.

L’accesso chirurgico resta la via di Kocher-Langenbeck e i punti di repere per la riduzione sono la grande incisura ischiatica, sotto controllo visivo diretto, e la lamina quadrilatera, palpabile con il “dito endopelvico” attraverso l’incisura stessa.Per controllare il frammento può essere utile l’introduzione di una vite di Scaglietti nella tuberosità ischiatica. Per mantenere la riduzione si può usare una pinza a due punte; a questo punto per verificare la qualità della riduzione bisogna palpare con il dito la superficie interna della lamina quadrilatera e escludere la presenza di uno scalino, nel qual caso la riduzione va ripetuta.

Come per le fratture della parete, anche qui la sintesi si può ottenere con due viti da corticale di 3,5 mm e con una placca di neutralizzazione a ponte.

Frattura della colonna posteriore e della parete posteriore.
E’ una frattura complessa. I principi del trattamento sono gli stessi delle fratture della colonna posteriore e della parete posteriore. In più c’è da sottolineare che la priorità va data alla riduzione e alla sintesi della colonna posteriore e solo successivamente alla riduzione e alla sintesi della parete posteriore.

Frattura della parete anteriore.
Esternamente la rima inizia a livello della SIAI, include la porzione anteriore del tetto e del retrofondo, fino a raggiungere il forame otturatorio in corrispondenza dell’incisura ischio-pubica; qui la rima cambia direzione fino ad interessare il corpo del pube.All’interno della pelvi la frattura si presenta come un voluminoso frammento romboidale che include un buon tratto della linea innominata. Il frammento (con il corno anteriore della facies lunata, la metà anteriore della lamina quadrilatera e la linea innominata) in genere si sposta in avanti e medialmente trascinando con sé l’epifisi, che si lussa. La via di accesso è ileo-inguinale. Bisogna innanzitutto ridurre la testa del femore, utilizzando se necessario una vite cefalica. Poi bisogna ridurre il frammento utilizzando come repere la linea innominata. La sintesi può essere realizzata con viti a compressione e una placca di neutralizzazione: è importante sottolineare che le uniche viti di presa possibili per la placca sono a livello della fossa iliaca interna e a livello del ramo orizzontale del pube, in quanto il tratto compreso tra la SIAI e l’eminenza ileo-pettinea corrisponde alla proiezione dell’acetabolo (zona silente per l’applicazione delle viti).

Fratture della colonna anteriore.
La rima può iniziare dal terzo medio della cresta iliaca (f. della colonna anteriore alta) o dalla SIAI (f. della colonna anteriore bassa).

Le fratture basse sono molto simili a quelle della parete anteriore, da cui si distinguono per il fatto che la rima supera il forame otturatorio verticalmente e separa la branca ischio-pubica. Sono relativamente facili da ridurre. Le fratture della colonna anteriore alta invece hanno una rima che inizia dal terzo medio della cresta iliaca, si dirige verticalmente in basso, separa l’acetabolo, raggiunge il forame otturatorio a livello dell’incisura ischio-pubica, piega in avanti e termina a livello della branca discendente del pube. Ne risulta un voluminoso frammento a boomerang, che comprende buona parte dell’ala iliaca e della linea innominata, la metà anteriore del cotile e tutto il margine anteriore dell’osso coxale. La via di accesso è sempre ileo-inguinale ma il frammento è molto difficile da dominare, da ridurre e da sintetizzare.

Ad ogni modo i reperi per la riduzione sono la cresta iliaca e la linea innominata.

Fratture trasversali.
Il piano di frattura è orizzontale e attraversa la sfera cotiloidea secondo una linea che unisce il margine posteriore al margine anteriore dell’osso coxale. Il frammento superiore resta ancorato al sacro; il frammento inferiore invece si scompone postero-medialmente (analogamente all’osteotomia di Chiari).
La ricostruzione 2D della TC su un piano frontale a livello della U e della piramide del tetto, consente di studiare alcune importanti caratteristiche delle fratture trasversali: l’altezza della frattura e la lussazione della testa femorale.

L’altezza del piano di frattura rispetto al tetto ci consente di distinguere (Judet):
- fratture trans-tettali, che attraversano la parte più alta del tetto;
- fratture iuxta-tettali, che attraversano il retrofondo;
- fratture infra-tettali, che coinvolgono i due corni della facies lunata.

In base ai rapporti tra cotile e testa femorale, le fratture trasversali possono presentarsi (Zinghi):
- senza lussazione, in cui il cotile si scompone medialmente e si ovalizza; in genere sono trans-tettali;
- con lussazione, in cui il frammento inferiore risale in alto e medialmente seguito dalla testa femorale (lussazione centrale); in genere sono iuxta-tettali.

Tutte le fratture trasverse vanno operate, eccetto le infra-tettali, che escludono la porzione portante del tetto.
Nelle fratture senza lussazione, c’è poca scomposizione e si può ridurre la frattura attraverso la via posteriore di Kocher-Langenbeck e sintetizzare con due viti corticali da 4,5 mm. Nelle fratture con lussazione invece, il frammento inferiore è molto scomposto soprattutto medialmente e non si riesce a dominare e ridurre dall’esterno, ma soprattutto non è stabile con una sintesi sul versante esterno. Ecco perché nelle fratture trasversali con lussazione è preferibile la via ileo-inguinale con una sintesi sul versante interno.
La riduzione si ottiene trazionando l’arto longitudinalmente e contemporaneamente la vite cefalica; una pinza a due punte a ponte della linea innominata è sufficiente a mantenere la riduzione; la sintesi si ottiene con una placca. A questo punto un controllo radiografico intra-operatorio ci può dare un’idea della riduzione e della stabilità della sintesi: se non sono sufficienti allora bisogna passare ad un tempo chirurgico posteriore per applicare un’altra placca sul versante esterno e prevenire l’ovalizzazione dell’acetabolo.

Quindi riassumendo nelle trans-tettali la rima è obliqua sul piano frontale in alto e medialmente, il tetto si allarga e il cotile si ovalizza, ma non c’è una grossa scomposizione del frammento inferiore e non c’è lussazione.
È possibile trattare tali fratture con la via posteriore e una sintesi laterale. Nelle iuxta-tettali invece si ha un piano realmente orizzontale, con notevole scomposizione mediale del frammento inferiore seguito dalla testa femorale (lussazione centrale). In tali fratture il primo approccio deve essere ileo-inguinale con una sintesi mediale, seguita eventualmente da un tempo posteriore per una sintesi laterale.

Fratture a T.
Sono caratterizzate da una rima orizzontale (come nelle fratture trasverse) e da una rima discendente più o meno verticale che divide il frammento inferiore in due parti, l’una anteriore e l’altra posteriore.

A seconda del grado di obliquità del tratto discendente della T, la testa del femore può lussarsi o sub-lussarsi:
- centralmente (tratto discendente verticale);
- anteriormente (tratto discendente obliquo in avanti verso il pube);
- posteriormente (tratto discendente obliquo in dietro verso la tuberosità ischiatica.

Bisogna intervenire prioritariamente sul frammento più scomposto attraverso la via chirurgica corrispondente; poi, in base al controllo radiografico intra-operatorio, eventualmente si passa a sintetizzare l’altro frammento. In pratica, poiché in genere è il frammento posteriore quello più scomposto, allora si inizia con l’accesso posteriore e poi eventualmente si completa la sintesi con un accesso ileo-inguinale.

Frattura trasversa con distacco della parete posteriore.
Sono state classificate a parte per la notevole frequenza ma per esse valgono gli stessi principi espressi per la frattura trasversa pura.

Bisogna tuttavia sottolineare che:
- è pressoché costante la lussazione posteriore (con il considerevole rischio che ne deriva di necrosi avascolare della testa femorale);
- all’atto chirurgico è prioritaria la riduzione della rima orizzontale, che quindi deve sempre precedere la riduzione e sintesi della parete posteriore;
- la scelta della via chirurgica ed eventualmente del doppio approccio segue gli stessi criteri validi per la frattura trasversa pura: se trans-tettale (come nella maggior parte dei casi), può essere sufficiente la via posteriore; se iuxta-tettale richiede un primo approccio ileo-inguinale per ridurre e sintetizzare la rima orizzontale e un secondo approccio posteriore per rinforzare la sintesi della rima orizzontale e naturalmente per sintetizzare la parete posteriore.

Frattura bi-colonnare, o meglio “Frattura totale”.
È una frattura complessa con rime poste su vari piani e quindi multi-planare (Zinghi), ma la vera caratteristica distintiva rispetto a tutti gli altri tipi di frattura è che tutta la superficie articolare è separata dalla porzione intatta di ileo, che rimane connessa al sacro.
Il termine bi-colonnare quindi non rende realmente l’idea di questa entità nosografia a sé, in quanto anche altri tipi di fratture già viste in precedenza coinvolgono entrambe le colonne. Ecco perché spesso tali fratture vengono confuse con altre (soprattutto fratture a T) o vengono classificate semplicemente come “comminute”.
Il termine più esatto sarebbe fratture complete o totali, proprio per distinguerle da tutte le altre fratture complesse che coinvolgono entrambe le colonne e che quindi dovrebbero chiamarsi anch’esse bi-colonnari (fratture trasverse e fratture a T), ma che tuttavia hanno sempre una porzione del cotile, in genere il tetto, intatta e solidale con il frammento iliaco normalmente connesso al sacro.

La frattura totale si risolve quasi sempre in tre frammenti principali:
I – frammento iliaco posteriore, fisso in quanto ancora articolato col sacro; esso termina in basso con la grande incisura ischiatica;
II – frammento iliaco anteriore, o meglio ileo-pubico, che comprende il margine anteriore dell’osso coxale, il pube e gran parte del tetto; esso è mobile e ruota esternamente e in basso su di un asse sagittale, sfasandosi dal frammento iliaco posteriore e creando il “segno dello sperone”;
III – frammento inferiore, ischiatico, corrispondente alla colonna posteriore, anch’esso mobile.

Altri frammenti sono considerati secondari.
I frammenti II e III, comprendenti tutto il cotile, essendo mobili, ruotano attorno alla testa che si lussa centralmente. Poiché essi ruotano, danno la falsa impressione di congruenza articolare, quando invece la testa, lussata centralmente, è scoperta. È il segno della “falsa congruenza”, tipico di queste fratture.

Altro segno tipico è la “linea curva” che, secondo Judet, corrisponde alla linea innominata che ruota su un asse verticale indietro e all’interno (III frammento); secondo altri corrisponde alla parte prossimale della grande incisura ischiatica (I frammento). La riduzione e la sintesi di questo tipo di frattura è molto impegnativa, proprio per il completo coinvolgimento dell’acetabolo, che quindi non offre punti fissi di repere su cui basare la ricostruzione. Quindi bisogna basarsi sull’unico frammento fisso e cioè l’iliaco posteriore e iniziare con la riduzione del frammento iliaco anteriore rispetto al primo, attraverso la via ileo-inguinale: la rima di frattura tra I e II frammento è la più ampia e in più si può usare anche la cresta iliaca come repere di riduzione.
In seguito si può sintetizzare il III frammento prima provando dalla stessa via ileo-inguinale e poi eventualmente attraverso un accesso posteriore.

Il doppio accesso è quasi sempre necessario per ottenere un’ottima riduzione e stabilità. In alternativa si può usare la grande via laterale di Letournel (o ileo-femorale allargata), che consente di dominare, con il tempo esterno e il tempo interno, qualsiasi tipo di frattura, ma che è anche purtroppo penalizzata dal maggior rischio di complicanze.

CAPITOLO SUCCESSIVO:
Fratture del cotile ( vie d'accesso chirurgico )