TRATTAMENTO IN URGENZA
L’urgenza deve coinvolgere più specialisti ed in particolare l’anestesista per la cura dello shock e per il compenso delle perdite ematiche, il chirurgo d’urgenza per le lesioni d’organo e le lesioni vascolari associate, pelviche e non.

Da questo punto di vista vanno considerate due possibili entità distinte: le lesioni da implosione e le lesioni da esplosione. Le forme da implosione sono provocate da una riduzione acuta dei diametri pelvici con possibile lacerazione degli organi pelvici e del diaframma. Le forme da esplosione sono caratterizzate da aumento acuto dei diametri pelvici, con conseguente maggiore perdita ematica, oltre alle lesioni d’organo. Entrambe le forme richiedono uno studio completo comprendente Rx diretta addominale, Ecografia, TC e Arteriografia digitalizzata, per valutare eventuali lesioni epato-spleniche, rotture della vescica e/o dell’uretra, lesioni arteriose.

L’urgenza per il chirurgo ortopedico sta nel ripristinare i diametri pelvici per tamponare l’eventuale emorragia interna: ciò quindi è tanto più importante nelle forme da esplosione e può essere ottenuto o con un fissatore esterno o più semplicemente con una sospensione ad amaca. Quindi la fissazione esterna trova indicazione in urgenza per complicanze che richiedono una rapida stabilizzazione emodinamica (politrauma, shock, coma, emorragia grave) o per la presenza di drenaggio vescicale sovra-pubico (in caso di rottura vescicale), o di una colostomia (in caso di rottura rettale) e nella diastasi sinfisaria (open book).

TRATTAMENTO DEFINITIVO
Appena possibile il fissatore esterno può essere sostituito con una sintesi interna rigida che offre certamente una maggiore riduzione, una maggiore stabilità, un minore ingombro, un minor tempo di guarigione e un minor rischio di recidiva della diastasi sinfisaria. Infatti il fissatore esterno è in grado di dominare solo l’instabilità rotatoria e anche in tal caso resta certamente meno efficace della sintesi interna. Inoltre per avere una certa stabilità rotatoria le fiches devono essere montate sagittalmente cioè tra la SIAS e il tetto acetabolare e non sulla cresta iliaca.
Ciò non è molto semplice e non è scevro da rischi.
Per questi motivi è preferibile l’osteosintesi interna.

L’osteosintesi interna rigida è indicata nelle fratture del gruppo B e C di Tile e può essere posteriore e/o anteriore. Per l’esattezza, nelle fratture di tipo B, cioè ad instabilità rotatoria, può essere sufficiente la sola sintesi anteriore, mentre nelle fratture di tipo C, ossia ad instabilità totale, è necessaria prima la sintesi posteriore e poi la sintesi anteriore.

L’osteosintesi posterioreè indicata come primo tempo chirurgico del trattamento delle fratture di tipo C. Il paziente è in decubito prono. La via d’accesso posteriore alla sacro-iliaca prevede un’incisione che contorna il terzo posteriore della cresta iliaca fino alla SIPS, dove prosegue verticalmente in basso per 10 cm parallelamente e lateralmente alla cresta sacrale laterale.

Distaccato, per via sotto-periostea, il grande gluteo dall’ileo e dal sacro, si mettono a nudo l’articolazione sacro-iliaca e la fossa iliaca esterna fino alla grande incisura ischiatica, dove bisogna proteggere in avanti, con una leva, l’arteria e il nervo gluteo superiore.

La riduzione viene effettuata trazionando l’arto longitudinalmente e cercando di dominare la nutazione del sacro, al fine di evitare che residuino difetti rotazionali che rendano difficoltosa la successiva sintesi anteriore.
La lussazione e la frattura-lussazione della sacroiliaca (C1.2) possono essere sintetizzate con 1 o 2 viti in compressione da 4,5mm trans-articolari.

Le viti devono essere introdotte con cautela e sotto amplificatore di brillanza, perpendicolarmente alla corticale dell’ala iliaca e con un’antiversione di 45°. La superiore va introdotta al di sopra del I forame sacrale, quella inferiore tra il I e il II forame sacrale: in pratica devono trovarsi nel corpo di S1 e di S2 rispettivamente.

Nelle fratture dell’ala iliaca (C1.1), specie se associate a frattura trasversa bi-colonnare dell’acetabolo (C3), la sintesi con placche e viti richiede un accesso ileo-inguinale, che verrà descritto in seguito.

Nelle fratture a francobollo del sacro (C1.3) bisogna invece usare due barre trans-iliache trasversali extra-sacrali: una superiore introdotta a livello delle due SIPS e una inferiore introdotta a livello delle due SIPI; entrambe passano posteriormente al sacro tra le apofisi spinose.

L’osteosintesi dell’arco anteriore può essere il secondo tempo chirurgico di una lesione di tipo C, o un’indicazione assoluta in caso di lesione di tipo B (integrità dell’ALP).

La via d’accesso è sovra-pubica. Il paziente è supino. Il campo operatorio deve essere preparato dall’ombelicale traversa fino alla regione inguinale e trocanterica bilateralmente. L’incisione lineare trasversale decorre a cavaliere della sinfisi pubica e la dissezione superficiale del sottocute deve liberare i muscoli grande obliquo e retto addominale. Va identificato il cordone spermatico nell’uomo o il legamento rotondo nella donna. Bisogna scheletrizzare le branche ileo-pubiche partendo dal tubercolo pubico e quindi disinserire il retto addominale.
La disinserzione dei retti non sarebbe necessaria per sintetizzare la sinfisi con una sola placca, ma è necessaria se si vuole esporre bene le branche ileo-pubiche, esplorare la vescica, evacuare ematomi e soprattutto proteggere la vescica sotto controllo visivo mentre si applicano le viti. Quindi piazzare due leve nei versanti anteriore e posteriore di ciascuna branca e esplorare la vescica. Con una pinza a due punte si mantiene la riduzione della diastasi sinfisaria.

La sintesi viene ottenuta mediante una placca ad almeno 6 fori montata frontalmente, o ancora meglio mediante due placche tra loro ortogonali (una frontale e una orizzontale) in maniera tale da ottenere oltre ad una stabilità rotatoria anche una maggiore stabilità verticale (Burgess).

Nelle fratture della branca ileo-pubica l’approccio è inguinale diretto. Disinserito il tendine congiunto, si opera tra la lacuna dei vasi e il corpo del pube, omo- e/o bilateralmente. Anche qui bisogna preservare l’integrità del cordone spermatico/legamento rotondo e dei vasi (in particolare della vena femorale che è quello più mediale) tenendosi rigorosamente aderenti al piano sub-periosteo.

La dissezione dovrebbe procedere dall’esterno (lacuna dei vasi) verso l’interno.