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CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE
A cura del - Chirurgo ortopedico
Ospedale Dei Pellegrini - Napoli


 
 
 
 
 
 
CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE

COXALGIE
 A cura del

In presenza di coxalgia ingravescente il reperto RMN di edema midollare , stante la sua aspecificità, necessita di essere corretttamente inquadrato nel più ampio contesto clinico ed anamnestico , al fine di orientare l’ indirizzo diagnostico con immediata ricaduta terapeutica e prognostica. Infatti il “ bone marrow edema “ è un reperto RMN comune a più malattie , ma mentre alcune ( Osteoporosi Transitoria dell’ Anca) hanno un decorso generalmente benigno ed autolimitantesi ed è pertanto giustificato per esse un approccio di tipo conservativo, altre (AVN) possono evolvere fino ad un collasso della testa del femore.

Il pericolo di una coxartrosi secondaria precoce giustifica in questi casi un intervento più incisivo di tipo chirurgico. Mentre in caso di osteomielite o frattura da impatto è soprattutto la storia clinica del paziente , supportata poi dagli esami clinico-strumentali ad indirizzare la diagnosi, più difficile è differenziare una patologia benigna come l’ Osteoporosi Transitoria dell’ Anca da una destruente come la AVN. Infine è bene sottolineare come alcuni tumori midollari (es. Sarcoma di Ewing ) in fase iniziale , possano talora essere di non semplice apprezzabilità all’ esame radiologico, manifestandosi alla RMN con il reperto di edema midollare. In questi casi con forte sospetto clinico è indispensabile il prelievo bioptico.

Diagnosi Differenziale delle coxalgie

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NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA DEL FEMORE (AVN)
Avascular Necrosis, Femoral Head

La coxalgia con limitazione funzionale può essere sintomo di un insieme numeroso e variegato di patologie idiopatiche o di natura degenerativa, infettiva, traumatica, neoplastica; la diagnosi differenziale fra le varie malattie che causano coxalgia è estremamente complessa. L’iter diagnostico più economico e comune, ovvero quello dell’esame clinico seguito da un esame radiografico, non è sempre dirimente in questa patologia, nella quale sia i segni clinici che quelli radiografici non sono patognomonici. Alcuni elementi raccolti all’ anamnesi posssono agevolare la formulazione di una diagnosi differenziale.

DATI DEMOGRAFICI
L’ Osteoporosi Transitoria colpisce soprattutto uomini tra 40-50 anni ( rapporto M/F 3:1) , mentre le donne sono coinvolte esclusivamente nel terzo trimestre di gravidanza. La malattia è rara nei bambini. Non sono noti fattori predisponenti esclusa la gravidanza. Raro è anche il coinvolgimento simultaneo di entrambe le anche , i pochi casi riportati in letteratura riguardano donne affette dalla malattia nel corso della gravidanza (Beaulieu J: L. 1987). Sono stati riportati casi di recidiva della malattia nella stessa anca , in quella controlaterale od in altre articolazioni nel 41% dei pazienti. Quando altre articolazioni sono susseguentemente coinvolte si parla di Osteoporosi Regionale Migrante. La AVN ha una maggiore incidenza nella popolazione , si stima che solo negli Stati Uniti ci siano 15.000 nuovi casi all’ anno . La malattia è ugualmente distribuita tra uomini e donne. Noto è il coinvolgimento in età pediatrica ( Malattia di Legg-Calvè-Perthes). In più del 50% dei casi c’è un coinvolgimento di entrambe le anche. In più dell’ 80% dei casi sono presenti fattori predisponenti ( somministrazione di steroidi,assunzione di alcool,trapianto renale, LES, emoglobinopatie, coagulopatie,pancreatite, iperlipidemie,gotta, ).

PRESENTAZIONE CLINICA
L’ Osteoporosi Transitoria dell’ Anca esordisce con un dolore sordo in regione inguinale ,alle natiche od in regione anteriore della coscia , con inizio acuto , accompagnato da zoppia ed andatura antalgica . I pz. sono spesso in grado di riferire la data esatta in sui i sintomi sono apparsi. Il dolore è esacerbato dal carico e si attenua a riposo. Solo raramente è presente di notte. C’è una sproporzione tra la sintomatologia riferita dai pazienti e la funzionalità articolare. ( Lequesne 1968). Nella AVN l’esordio dei sintomi è più insidioso, il dolore esacerbato dal carico, non si attenua a riposo. L’ andatura antalgica compare più tardivamente è c’è una propozione costante tra livello del dolore e funzionalità articolare.

RADIGRAFIA
a) TOH
L’esame radiografico convenzionale evidenzia, dopo 4-8 settimane dall’esordio dei sintomi, diffusa osteopenia dei segmenti ossei interessati (Guerra J. J. et al, 1995). L’osteopenia può estendersi alla testa ed al collo del femore, ai trocanteri ed all’acetabolo. Lo spazio articolare non appare ridotto e non sono presenti erosioni subcondrali. Le complicanze possibili, rappresentate dalle microfratture e dalle fratture da stress, non sono evidenziabili con l’esame radiografico convenzionale. Con il progredire del quadro clinico diviene più frequente il riscontro di osteoporosi omogenea che richiede, per essere più agevolmente individuata, il confronto con l’arto controlaterale. La riduzione della densità ossea, che attraverso studi densitometrici viene quantificata in circa un 30%, tende a risolversi più lentamente rispetto al quadro clinico, con un riscontro radiologico che persiste anche dopo l’avvenuta guarigione (Massara A. et al, 2005).


b ) AVN
Nelle fasi iniziali dell’osteonecrosi l’esame radiologico risulta di solito normale. Le alterazioni più tipiche si apprezzano solo tardivamente, con : osteopenia anche focale, il segno della luna crescente espressione di microfratture subcondrali e la formazione di aree di osteosclerosi secondarie alla reazione osteoproduttiva e riparativa che si viene a creare nell’interfaccia tra l’osso ischemico e l’osso sano (Lazzarin P. et al, 2004). Arlet e Ficat (1985) hanno proposto un sistema di classificazione per la Osteonecrosi Avascolare non traumatica della testa del femore, basato sulle evidenze radiografiche.

Questo sistema individua quattro stadi:

Stadio I (pre-radiografico)
indica normalità radiografiche in pazienti sintomatici.

Stadio II A
si ha normalità del profilo della testa del femore ed evidenze di rimodellamento osseo indicate dalla presenza di cisti o di sclerosi ossea diffusa (tipo arco a concavità superiore).

Stadio II B
rileva “lucentezza” subcondrale definita come segno della mezza luna che corrisponde ad una frattura con conseguente appiattimento del profilo dell’epifisi femorale.

Stadio III
presenza di sequestro osseo con successivo collasso della testa femorale.

Stadio IV
fase terminale del processo di necrosi, con presenza di osteoartrosi e deformazione del profilo della testa femorale. Steinberg (1995) estese il sistema di classificazione in quattro stadi di Arlet e Ficat in un sistema a sei stadi mediante la suddivisione dello stadio III in tre sottogruppi:
stadio III A senza collasso
stadio III B con collasso
stadio III C con coinvolgimento dell’acetabolo.

Il sistema di classificazione di Steinberg è rappresentato dalla valutazione del coinvolgimento della testa femorale sulla base delle evidenze topografiche e della risonanza magnetica nucleare.

SCINTIGRAFIA OSSEA
a )TOH
La scintigrafia ossea con Tc 99 metilen-difosfonato costituisce, a tutt’oggi, la metodica diagnostica in grado di fornire con maggiore precocità le informazioni utili alla diagnosi, soprattutto quando l’indagine radiologica convenzionale non sia ancora in grado di evidenziare le tipiche alterazioni della patologia. Il quadro scintigrafico dimostra un aumento della captazione del radiotracciante a carico del segmento scheletrico interessato (Ringe J. D. et al, 2005). Al femore l’ipercaptazione è omogenea e spesso dà luogo ad accumulo focale localizzato al centro della testa femorale con aspetto a bersaglio. L’esame scintigrafico è utile sia per monitorare l’evoluzione del quadro, sia per fare diagnosi differenziale.

b)AVN
La scintigrafia è molto utile per la diagnosi precoce di questa malattia evidenziando un difetto di captazione netto sia in fase di pool vascolare che in fase tardiva. Una volta iniziata la fase osteoriparativa la scintigrafia può documentare ipercaptazione a distribuzione periferica sottocorticale o basicervicale dovuta alla formazione di nuovo osso, espressione dell’incrementato metabolismo tissutale che partendo generalmente dal collo tende a circoscrivere l’area necrotica. La metodica pertanto è molto specifica nelle situazioni in cui è dato osservare la cosiddetta immagine a forma di semiluna all’ RX, evidenziando un’area di ipercaptazione che circoscrive una zona “fredda” di ipocaptazione equivalente alla zona necrotica.

c) Le patologie flogistiche articolari La scintigrafia evidenzia in genere un’ ipercaptazione diffusa a localizzazione periarticolare , espressione della sinovite piuttosto che di un processo primitivamente a carico dell’osso.

d ) Le fratture da stress del collo femorale In fase precoce nell’arco di 24 ore si evidenzia un aumento rettilineo della captazione del tracciante.

e ) L’osteomielite In corso di osteomielite acuta si osserva nella fase di flusso una intensa iperemia a carico dell’osso e dei tessuti molli circostanti

RISONANZA MAGNETICA
. a) TOH
La RM rende evidente la malattia molto prima dei radiogrammi convenzionali (dopo quattro settimane). I segni Rmn sono già evidenti entro 28 ore dall’ inizio dei sintomi (Daniel W. 1992). Nelle immagini T1 dipendenti è presente un’area di ridotta intensità del segnale, cui corrisponde, nelle immagini T2 dipendenti, un’area di aumentata intensità, localizzata nella testa femorale, ma che può estendersi al collo femorale fino alla regione intertrocanterica risparmiando l’acetabolo.

Solo occasionalmente è possibile ritrovare una certa compromissione dell’acetabolo. Queste immagini sono dovute al fatto che i protoni del liquido edematoso presentano un rilassamento più lento di quello dei protoni del tessuto cellulo-adiposo.

Le sequenze STIR, sopprimendo l’elevata intensità del segnale del grasso esaltano i fenomeni di edema midollare. Definiscono con maggiore sensibilità delle immagini in FSE T2 la distribuzione e l’entità dell’edema midollare. (Tamburrini O. et al, 1995; Malizos K. N. et al, 2004; Harrington S. et al, 2000; Ringe J. D. et al, 2005; Guerra J. J. et al, 1995).

Sebbene un diffuso e mal definito edema midollare limitato della testa femorale , più spesso esteso al collo ed alla regione intertrocanterica sia individuato costantemente in tutti i pazienti con osteoporosi transitoria dell’anca ; tuttavia il profilo epifisario osseo è sempre intatto.

Le dimensioni ed i limiti del bone marrow edema variano significativamente fra i diversi pazienti ed anche fra le differenti risonanze magnetiche nel follow-up degli stessi pazienti (Malizos K. N. et al, 2004).

Nessuna correlazione è stata trovata fra il pattern di bone marrow edema e la durata di sintomi. Quindi, il modello variabile di bone marrow edema, in base al differente tempo di effettuazione della risonanza magnetica, non può essere correlato alla durata dei sintomi. In alcuni casi è documentabile una “migrazione” delle anormalità del segnale, di solito dalla porzione anteriore a quella posteriore della testa femorale. Tale “migrazione”, sebbene incostante, sembrerebbe essere specifica dell’ Osteoporosi Transitoria, e sembrerebbe dovuta alle già citate turbe vascolari neurogeniche intramidollari (Massara A. et al, 2005). L’assenza di alterazioni subcondrali alla RMN in pz con quadro di ‘’bone marrow edema’’ ci consente di poter prevedere con sicurezza la transitorietà della lesione (Van De Berg et al, 2001).

Anche i risultati degli studi precedentemente citati sono in accordo con questa tesi poiché tutti i pazienti con assenza di alterazioni subcondrali alla RMN nelle varie tappe del follow-up a distanza non hanno sviluppato necrosi della testa del femore.

b ) AVN
Anche per la AVN attualmente la metodica diagnostica di scelta è la risonanza magnetica nucleare (RM) perché permette di evidenziare le lesioni precocemente ancora prima che siano visibili nelle radiografie tradizionali.
L ‘ immagine RMN classica dell AVN è quella di una lesione di tipo focale, di forma triangolare o ovoidale di bassa intensità del segnale nelle immagini T1 dipendenti ed alta nelle immagini T2 , localizzata nella regione antero superiore della testa femorale , a livello subcondrale (Mitchell D. G. et al, 1987).

L’assenza di un’area focale costituirebbe pertanto l’elemento differenziale tra il bone marrow edema pattern della osteoporosi transitoria o dell’ algodistrofia da quello presente in corso di osteonecrosi asettica (Kym Y. M. et al, 2000; Balakrishnan A. et al, 2003). Questa immagine di lesione focale sebbene caratteristica non è sempre presente alle RMN dei pz affetti da AVN . Nelle sequenze T2 dipendenti , ma purtroppo solo nelle fasi più avanzate della malattia , si può rivelare la presenza di una doppia linea di demarcazione tra la zona interessata dal processo osteonecrotico e quella sana : il caratteristico “double line sign” di Mitchell. La prima linea, quella cioè più vicina all’ area necrotica ( il tessuto necrotico appare ipointenso in T2) è costituita da tessuto di granulazione che appare nelle sequenze T2 iperintenso. La seconda linea più periferica è costituita da tessuto osseo sclerotico , che appare ipointenso in T2. La presenza di questa linea doppia di delimitazione del focolaio osteonecrotico è considerata altamente specifica.

Sulla scorta delle informazioni acquisite alla RMN , unite allo studio delle immagini radiografiche e della scintigrafia ossea l’ “Association Research Circulation Osseous” (ARCO) ha proposto un sistema di classificazione della patologia .

Tale sistema è diviso in:
Stadio ARCO 0, definito dalla presenza di microinfarti multipli e microedema, da assenza di dolore, da immagini radiografiche normali e da un quadro anatomo-patologico alterato. Considerato uno stadio reversibile.
Stadio ARCO 1, caratterizzato da un interessamento più esteso (rispetto allo stadio precedente) con edema reattivo del midollo osseo e versamento articolare. In questo stadio le immagini radiografiche standard e di tomografia assiale computerizzata sono normali mentre alla risonanza magnetica nucleare rilevano la presenza di edema midollare. La scintigrafia ossea mostra una aumentata captazione del radionuclide. E’ uno stadio reversibile.
Stadio ARCO 2, caratterizzato dalla presenza di necrosi e di demarcazione reattiva con o senza edema. Questo stadio e gli stadi successivi vengono considerati irreversibili.
Stadio ARCO 3, caratterizzato da un quadro simile al precedente con microfratture cartilaginee e processi osteolitici della zona reattiva. Queste microfratture determinano un’impronta sub-condrale, descritta come “segno della mezza luna”, e versamento articolare reattivo.
Stadio ARCO 4, caratterizzato dall’appiattimento della testa femorale.
Stadio ARCO 5, caratterizzato dalla riduzione dello spazio articolare con o senza coinvolgimento dell’acetabolo.
Stadio ARCO 6, caratterizzato dall’artrosi dell’anca.

c ) Traumi
Il trauma osseo rappresenta la causa più frequente di edema midollare mediato da un danno diretto sulle trabecole ossee con successivo stravaso ematico e formazione di edema interstiziale. Il danno midollare riflette la tipologia di trauma applicato con presenza di edema midollare che può essere esteso e scarsamente delimitato, l’elemento che ne consente la diagnosi differenziale è rappresentato dal reperto anamnestico di trauma (Massara A. et al, 2005).

d ) Versamento articolare
In alcuni casi oltre all’edema midollare della testa femorale con la risonanza magnetica può essere messo in evidenza un quadro di versamento intra-articolare . La RMN non consente di discriminare l’eventuale natura settica dello stesso e a tale scopo può essere necessario il ricorso all’artrocentesi e/o all’esame bioptico, che possono fornire elementi utili per la diagnosi differenziale.

e ) Osteoporosi regionale migrante
Una ulteriore patologia che può indurre dei problemi in merito alla diagnosi differenziale con le patologie sopra citate è l’Osteoporosi Regionale Migrante; patologia che si manifesta con il medesimo quadro clinico e radiologico della TOH ma dalla quale si differenzia per un tipico coinvolgimento migrante di vari distretti. In genere il coinvolgimento successivo delle altre articolazioni avviene in modo sostitutivo o più raramente con una sovrapposizione tra due distretti contigui, più spesso ipsilaterali. Questo coinvolgimento può verificarsi in un arco di tempo molto variabile (in genere entro 2 anni) e coinvolge soprattutto il ginocchio , la caviglia ed il piede. L’anca èc oinvolta meno comunemente (Massara A. et al, 2005).

f) Osteomielite
Nella osteomielite acuta le alterazioni alla risonanza magnetica non sono specifiche e sono prevalentemente localizzate alle metafisi. La presenza di edema ed iperemia midollare giustifica la presenza di una area di bassa intensità del segnale nelle immagini T1 dipendenti ed una corrispondente area di iperintensità nelle immagini T2 dipendenti.

Un elemento che orienta la diagnosi differenziale verso l’osteomielite è la presenza di alterazioni del segnale a carico dei tessuti molli viciniori indicativo di estensione del processo patologico (Massara A. et al, 2005).






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