Se nell'AR la terapia medica può essere in grado di controllare la sinovite, attenuandone i sintomi e facendola regredire, tuttavia la remissione in genere non è completa e, col tempo, facilmente si possono stabilire lesioni a livello articolare e pararticolare che compromettono la funzionalità articolare e comportano dolore intenso difficilmente controllabile farmacologicamente. Infine si stabiliscono delle vere e proprie deformità. In tutti questi casi è indicato l'intervento chirurgico.

La terapia chirurgica dell'AR ha 3 scopi principali: prevenire le lesioni e le deformità articolari, eliminare il dolore e sostituire le articolazioni funzionalmente compromesse o, se ciò non è possibile, immobilizzarle completamente a scopo antalgico.

SINOVIECTOMIA
La prevenzione delle lesioni può essere effettuata mediante la sinoviectomia, ossia l'asportazione chirurgica della membrana sinoviale. Essa è indicata nei casi di spiccata sinovite iperplastica prima che il panno sinoviale abbia distrutto la cartilagine articolare. Può essere effettuata a cielo aperto o in artroscopia. La seconda è decisamente meno invasiva della prima e quindi con un minor rischio di complicanze, un più rapido recupero funzionale ma soprattutto è più accettabile per il paziente come misura precauzionale non risolutiva. Infatti la sinoviectomia è risolutiva solo raramente, in quanto la sinovite tende prima o poi a recidivare con elevata frequenza.
L'iniziale speranza che tale procedura potesse eradicare il processo localmente non è stata convalidata dai fatti. La sinoviectomia è stata concepita per la prima volta da Volkmann, alla fine del XIX° secolo, e più tardi affermata nella pratica clinica da Swett.

Essa comporta un'asportazione, pressoché costantemente incompleta della membrana sinoviale, anche quando effettuata meticolosamente. Gli insuccessi derivano non solo dall'incompletezza dell'asportazione perché ci sono molte evidenze che il panno sinoviale si rigeneri molto rapidamente.
Mitchell e Shepherd hanno dimostrato che la membrana sinoviale umana si riforma nell'arco di 8 settimane. Ci sono evidenze che essa sia più fibrosa e quindi meno competente immunologicamente (meno infiltrata). Tuttavia altri autori hanno dimostrato che, col tempo, la membrana sinoviale riacquista la sua struttura originaria e diventa indistinguibile da quella che si presenta nelle fasi di acuzie della malattia.

I risultati della sinoviectomia sono chiaramente relativi al tempo. I migliori risultati si hanno nei pazienti che presentano scarsa o assente compromissione osteo-cartilaginea, cioè quando c'è solo sinovite e la ragione è ovvia. Tuttavia la preservazione osteocartilaginea non è una garanzia assoluta di buon risultato, specie a lungo termine.
Del resto, i risultati della sinoviectomia devono essere letti alla luce della storia naturale della malattia e, poiché questa è caratterizzata dall'alternarsi di fasi di acuzie e fasi di raffreddamento, è molto difficile stabilire quanto la durata di un risultato positivo sia veramente imputabile alla sinoviectomia e non ad una fase di raffreddamento della malattia. Quello che è certo è che la sinoviectomia, nei casi di assenza di coinvolgimento osteoarticolare, è molto efficace a breve termine (elimina il dolore, il versamento, l'impaccio articolare), tuttavia non evita le "recidive locali", per il meccanismo già esposto, e quindi a lungo termine l'effetto svanisce.

L'indicazione attualmente più comune è il ginocchio reumatoide (inteso come sola sinovite ipertrofica) in soggetto giovane, con dolore e versamento resistenti alla terapia medica per almeno 6 mesi. Inoltre si è visto che la sinoviectomia è di solito efficace nel trattare le cisti di Baker, riducendo la produzione di liquido sinoviale e consentendo alla cisti di regredire.
A volte è necessario considerare l'escissione chirurgica della cisti, quando questa è divenuta molto grande. Tale escissione locale andrebbe logicamente combinata con un intervento di sinoviectomia o artroplastica per prevenirne la recidiva.

OSTEOTOMIA
L'osteotomia consiste nella resezione di osso e serve essenzialmente a correggere le deformità: l'applicazione più importante nell'arto inferiore è la resezione delle teste metatarsali, allo scopo di correggere l'avampiede reumatoide e la metatarsalgia.

È invece scarsamente indicata nel trattamento del ginocchio varo reumatoide, vista la rapida ingravescenza della malattia ed il coinvolgimento degli altri compartimenti articolari.

ARTRODESI E ARTROPROTESI
Nella fase avanzata della malattia, quando l'articolazione è completamente sovvertita, la sua funzione pressoché abolita e il dolore insopportabile, trovano indicazione gli interventi di artroprotesi, che restituiscono al paziente la piena funzionalità articolare, oppure di artrodesi che, pur comportando una completa perdita dell'articolarità, portano ad una definitiva risoluzione della sintomatologia algica.
La risoluzione definitiva del dolore ottenuta con l'artrodesi è realizzata al prezzo della perdita completa della mobilità di un'articolazione. Se ciò è accettabile per le piccole articolazioni, per le grosse articolazioni tale procedura va considerata sempre come ultima spiaggia.

L'artrodesi è certamente il metodo più efficace per eliminare il dolore articolare. Tuttavia, annullando funzionalmente l'articolazione, aumenta lo stress a cui sono sottoposte le articolazioni a monte e a valle che, se sono a loro volta coinvolte dalla malattia, si deteriorano ulteriormente.
Ad esempio se dopo un'artrodesi della tibiotarsica, come spesso accade, c'è già anchilosi della I° MTF e delle articolazioni tarsali, il ginocchio resterà l'unica articolazione distale mobile. Tale condizione forse è tollerata se è monolaterale, ma non di certo se sono coinvolti entrambi gli arti inferiori. In più, la riabilitazione postoperatoria è spesso molto difficoltosa e impegnativa per il paziente. Negli interventi unilaterali la necessità di mantenere l'articolazione operata a riposo assoluto senza carico per diverso tempo comporta un aumento del carico sulle articolazioni controlaterali, con la possibile conseguenza che queste si deteriorino e diventino anch'esse chirurgiche, ammesso che non lo siano già.

Quando possibile quindi è sempre preferibile l'artroprotesi all'artrodesi. Tuttavia anche per quest'intervento ci sono delle considerazioni da fare:
Le protesi articolari non hanno una durata illimitata e i pazienti affetti da AR sono generalmente più giovani di quelli che richiedono lo stesso intervento per osteoartrosi. Ciò fa sorgere alcune preoccupazioni in merito alla durata della protesi. Assumendo che i pazienti con AR abbiano una normale aspettativa di vita, un'artroplastica totale di ginocchio su di essi dovrà mantenersi funzionale in media per un tempo maggiore ed avrà un maggiore potenziale di complicanze a lungo termine, come infezioni, allentamento, usura e osteolisi. Tuttavia, malgrado la relativa giovane età e la scarsa qualità dell'osso a disposizione nel ginocchio reumatoide, è probabilmente la ridotta attività di questi pazienti a permettere un significativo livello di protezione articolare e quindi una buona preservazione della protesi.

Per quanto riguarda il tipo di protesi la maggior parte degli autori consiglia l'uso di protesi cementate. Infatti si deve supporre che i pazienti con AR abbiano una qualità ossea non ottimale in generale, per via della terapia steroidea, e subcondrale in particolare, per l'azione del processo infiammatorio. L'integrità dell'osso subcondrale ha un impatto notevole sulla fissazione e la durata della protesi. È per questa osteopenia che si preferisce una protesi cementata ad una non cementata o ibrida. Inoltre per lo stesso motivo, l'artroprotesi nei pazienti reumatoidi è gravata da una maggiore incidenza di fratture intraoperatorie che possono essere causate sia da manovre troppo energiche (come la manovra di lussazione usata comunemente nell'artroprotesi d'anca) sia dal fissaggio della protesi stessa (come succede quando lo stelo della componente femorale di una protesi d'anca perfora la diafisi femorale).

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Avanpiede e retropiede reumatoide con trattamenti operativi .