CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE
A cura del Dott.Luigi Vernaglia Lombardi - Chirurgo ortopedico
Ospedale Dei Pellegrini - Napoli


 
 
 
 
 
 
CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE

ARTRITE REUMATOIDE
Ginocchio reumatoide.
   Patologia, valutazione pre-operatoria e managment chirurgico nella fase reumatoide    precoce ed avanzata.

GINOCCHIO REUMATOIDE
Il ginocchio è, tra le grosse articolazioni, quella più frequentemente coinvolta dall'AR. Fleming ed altri hanno riportato che, prima o poi, almeno un ginocchio viene coinvolto nel 90% dei pazienti. Essa rappresenta l'articolazione che più comunemente va incontro ad artroplastica nell'artrite reumatoide.

PATOLOGIA E CLINICA
Come del resto accade in tutte le articolazioni in preda al processo reumatoide, la prima lesione anatomo-patologica è la sinovite, che comporta dolore e tumefazione. Alla semplice ispezione e palpazione dello sfondato sottoquatricipitale sono spesso riconoscibili sia l'ispessimento del panno sinoviale, sia il versamento articolare. Quest'ultimo può essere altrimenti ricercato con la manovra del ballottamento rotuleo. Col tempo, la sinovite produce erosioni marginali a carico della cartilagine articolare e quindi, con la progressione del panno sinoviale sulle superfici articolari, si ha una diffusa perdita cartilaginea. L'amputazione di villi sinoviali ricchi di fibrina da origine nel cavo articolare alla formazione di corpi risiformi ("rice bodies"), che sono di frequente riscontro chirurgico.
I legamenti sono protetti dall'invasione diretta del panno sinoviale. Tuttavia, la perdita di cartilagine articolare accorcia linearmente l'articolazione, detendendo così i legamenti, con conseguente instabilità articolare e predisposizione alle deformità. La lassità dei legamenti collaterali può causare deformità in valgo o in varo, mentre quella dei crociati può portare ad instabilità in senso antero-posteriore. La preservazione dei legamenti è di grossa importanza nella ricostruzione chirurgica, perché grazie all'utilizzo di componenti protesiche tibiali di spessore adeguato si crea un effetto spaziatore che fa riacquistare all'articolazione la giusta lunghezza e, così facendo, i legamenti si tendono nuovamente e ristabilizzano il ginocchio.
Nel ginocchio reumatoide le cisti di Baker sono molto frequenti. Sono delle cisti sinoviali che si formano nel cavo popliteo. Nel loro meccanismo di formazione si deve considerare da una parte l'aumento della pressione sinoviale, dovuto sia all'ipertrofia della membrana sinoviale sia all'aumento di liquido endoarticolare, dall'altra la compromissione dell'apparato capsulo-legamentoso, che posteriormente, nel cavo popliteo appunto, è più debole. Quindi la cisti di Baker è un'erniazione della membrana sinoviale attraverso la capsula articolare in corrispondenza di un punto di minore resistenza. La cisti talvolta si complica per lo stabilirsi di un meccanismo a valvola unidirezionale che consente al liquido articolare di passare dal cavo articolare alla cisti, ma non viceversa. In tali casi la cisti può raggiungere dimensioni notevoli e, oltre a causare limitazione funzionale al movimento di flessoestensione, possono comprimere vasi venosi, determinando edema e stasi sanguigna alla gamba e al piede. Inoltre possono rompersi nei piani fasciali dei muscoli del polpaccio, determinando dolore acuto e simulando una trombosi venosa. La presenza di queste cisti va quindi attentamente ricercata, sia con la palpazione del cavo popliteo, sia con l'ecografia o addirittura con l'artrografia (quest'ultima ci dà la certezza diagnostica perché dimostra il passaggio di m.d.c. dal cavo articolare alla cavità cistica).

Infine è comune lo stabilirsi di una deformità in flessione. Questo accade perché, in tale posizione, il volume articolare è maggiore e quindi la pressione sinoviale è minore. Tale deformità ovviamente comporterà uno sforzo maggiore per il quadricipite e quindi un maggior carico pressorio sull'articolazione. Tra le deviazioni sul piano frontale, il valgismo è quello più frequente ed è spesso associato ad una lieve extrarotazione.

VALUTAZIONE PREOPERATORIA
Il ginocchio non dovrebbe essere considerato singolarmente, ma in relazione alle altre articolazioni dell'arto inferiore coinvolte. Una contrattura in flessione dell'anca, ad esempio, porta ad una simile deformità del ginocchio. Un'adduzione dell'anca può portare o accentuare una deformità in valgo del ginocchio. È anche importante considerare il piede omolaterale: la mancata correzione di una deformità fissa in valgo o varo del piede può portare il paziente a camminare su un solo bordo del piede compromettendo il risultato di un trattamento dell'anca o del ginocchio.
L'integrità vascolare dell'arto è di fondamentale importanza: l'ostruzione dei vasi maggiori è una controindicazione all'artroplastica totale di ginocchio.
Anche ulcere cutanee sono una controindicazione e possono essere dovute a vene varicose, a vasculite o a deformità (ulcere da pressione). In ogni caso le ulcere cutanee rappresentano un significativo focolaio settico, che può mettere a repentaglio il successo chirurgico. Esse quindi andrebbero sempre risolte prima della ricostruzione chirurgica.

MANAGEMENT CHIRURGICO NELLA FASE PRECOCE DEL GINOCCHIO REUMATOIDE (PRESERVAZIONE OSTEOCARTILAGINEA)

Sinoviectomia
L'iniziale speranza che tale procedura a livello del ginocchio, come anche per le altre articolazioni coinvolte dall'AR, potesse eradicare il processo localmente non è stata convalidata dai fatti. La sinoviectomia è stata concepita per la prima volta da Volkmann, alla fine del XIX° secolo, e più tardi affermata nella pratica clinica da Swett.
Essa comporta l'asportazione dell'85% circa della membrana sinoviale, attraverso un limitato approccio anteriore. Gli insuccessi derivano non solo dall'incompletezza dell'asportazione, ma ci sono molte evidenze che il panno sinoviale si rigeneri molto rapidamente. Mitchell e Shepherd hanno dimostrato che la membrana sinoviale umana si riforma nell'arco di 8 settimane. Ci sono evidenze che essa sia più fibrosa e quindi meno competente immunologicamente (meno infiltrata). Tuttavia altri autori hanno dimostrato che, col tempo, la membrana sinoviale riacquista la sua struttura originaria e diventa indistinguibile da quella che si presenta nelle fasi di acuzie della malattia.
L'intervento è di solito realizzato attraverso un'incisione mediana dritta. La borsa sovrapatellare è individuata e la dissezione viene portata all'interno sia del compartimento mediale che laterale del ginocchio. Con la meniscectomia (asportazione dei menischi) è possibile asportare una maggiore quantità di membrana sinoviale, ma c'è chi preferisce evitarla per preservare queste importanti strutture cuscinetto. La mobilizzazione postoperatoria è immediata, utilizzando una knee mobilising machine. C'è molto interesse attualmente per la sinoviectomia artroscopica, la quale riduce la morbilità associata ad un intervento a cielo aperto e offre dei risultati sovrapponibili.
I risultati della sinoviectomia sono chiaramente relativi al tempo. I migliori risultati si hanno nei pazienti che presentano scarsa o assente compromissione osteo-cartilaginea, cioè quando c'è solo sinovite e la ragione è ovvia. Tuttavia la preservazione osteocartilaginea non è una garanzia assoluta di buon risultato, specie a lungo termine. Del resto, i risultati della sinoviectomia devono essere letti alla luce della storia naturale della malattia e, poiché questa è caratterizzata dall'alternarsi di fasi di acuzie e fasi di raffreddamento, è molto difficile stabilire quanto la durata di un risultato positivo sia veramente imputabile alla sinoviectomia e non ad una fase di raffreddamento della malattia.
Quello che è certo è che la sinoviectomia, nei casi di assenza di coinvolgimento osteoarticolare, è molto efficace a breve termine (elimina il dolore, il versamento, l'impaccio articolare), tuttavia non evita le "recidive locali", per il meccanismo già esposto, e quindi a lungo termine l'effetto svanisce. In definitiva si può dire che è un ottimo palliativo nei casi precoci.
L'indicazione attualmente più comune è il ginocchio reumatoide (inteso come sola sinovite ipertrofica) in soggetto giovane, con dolore e versamento resistenti alla terapia medica per almeno 6 mesi.
Inoltre si è visto che la sinoviectomia è di solito efficace nel trattare le cisti di Baker, riducendo la produzione di liquido sinoviale e consentendo alla cisti di regredire. A volte è necessario considerare l'escissione chirurgica della cisti, quando questa è divenuta molto grande. Tale escissione locale andrebbe logicamente combinata con un intervento di sinoviectomia o artroplastica per prevenirne la recidiva.

Correzione della deformità in flessione
Una deformità in flessione allo stadio iniziale può essere corretta manualmente e mediante l'uso di ingessature in serie ("serial plasters"), purchè non sia accompagnata da sublussazione posteriore della tibia rispetto al femore.
Recentemente Nelson ha usato con successo la Flowtron machine nelle contratture in flessione del ginocchio in pazienti emofiliaci. Ci sono evidenze che tale apparecchio possa avere successo anche nell'analoga deformità del ginocchio reumatoide.
Se la deformità è grave ma è associata a buona preservazione osteocartilaginea, allora si può prendere in considerazione il release posteriore. Questo può essere effettuato mediante la tecnica di Wilson, attraverso un'incisione laterale con stripping sottoperiosteo dei gastrocnemi dalla superficie poplitea del femore. La correzione completa non è in genere possibile, ma ulteriori correzioni possono essere effettuate mediante l'applicazione delle serial plasters.

MANAGEMENT CHIRURGICO DEL GINOCCHIO REUMATOIDE AVANZATO (EROSIONI OSTEOCARTILAGINEE)

Deformità in flessione con erosioni articolari
Tali deformità possono essere trattate al momento dell'artroplastica, mediante la resezione di una maggiore quantità di osso dal femore distale assieme ad un release capsulare posteriore.

Osteotomia
L'osteotomia non ha avuto spazio nella correzione delle deviazioni assiali del ginocchio reumatoide. Questo tipo d'intervento ha una logica solo quando il carico viene ridistribuito, nell'ambito di un'articolazione, da un compartimento malato ad un compartimento sano. Ma con un'artropatia diffusa è poco indicato. In passato c'è stato chi ha provato una doppia osteotomia del femore distale e della tibia prossimale e, sebbene abbia riportato un'efficacia (intesa sempre come sollievo dal dolore) del 75%, tale intervento non è stato diffusamente adottato.

Doppia emiartroplastica secondo Macintosh
Anche se la definizione può sembrare una contraddizione essa un'emiartroplastica perché consiste nella protesizzazione di uno solo dei capi articolari, quello tibiale, ed è doppia perché è a carico di entrambi i compartimenti del ginocchio, laterale e mediale.
L'inserimento di dischi metallici di vario spessore sui piatti tibiali attentamente resecati porta ad una correzione della deviazione. L'intervento ha l'ovvio svantaggio di rimpiazzare una sola delle superfici articolari. Inoltre la migrazione dei componenti della protesi si è rivelata frequente e, sebbene la procedura abbia ancora dei sostenitori, essa attualmente ha solo un interesse storico.

Artrodesi
A causa del coinvolgimento pluriarticolare diffuso che si ha nell'AR, è ancor più importante preservare la funzione articolare quando possibile. L'artrodesi dunque è raramente applicata come procedura primaria. Per un ginocchio quasi anchilotico ma doloroso, essa potrebbe invece essere presa in considerazione, poiché in tali circostanze la ricostruzione può essere difficoltosa.
L'artrodesi può essere presa in considerazione in alcuni casi di distacco di protesi, dove c'è stata tanta perdita d'osso da non poter essere sostituita.
L'artrodesi è indicata anche quando, con una protesi infetta, un reimpianto è considerato inappropriato.

Artroplastica monocompartimentale
Consiste nella protesizzazione di uno solo dei compartimenti del ginocchio, mediale o laterale.
Come per l'osteotomia, nel ginocchio reumatoide non c'è indicazione per tale procedura: la malattia coinvolge prima o poi l'intera articolazione e non può essere adeguatamente trattata con protesi localizzate.

Artroplastica totale di ginocchio
L'artroplastica totale di ginocchio è divenuta l'intervento chirurgico più comunemente richiesto e adottato per il ginocchio reumatoide. Nel paziente anziano la maggiore indicazione è il dolore, mentre nel giovane è frequentemente eseguita per correggere le deformità.
I pazienti sono generalmente più giovani di quelli che richiedono lo stesso intervento per osteoartrosi. Ciò fa sorgere alcune preoccupazioni in merito alla durata della protesi. Assumendo che i pazienti con AR abbiano una normale aspettativa di vita, un'artroplastica totale di ginocchio su di essi dovrà mantenersi funzionale in media per un tempo maggiore ed avrà un maggiore potenziale di complicanze a lungo termine, come infezioni, allentamento, usura e osteolisi.
Malgrado la relativa giovane età e la scarsa qualità dell'osso a disposizione nel ginocchio reumatoide, è probabilmente la ridotta attività di questi pazienti a permettere un significativo livello di protezione articolare e quindi una buona preservazione della protesi.
Ad ogni modo, un'attenta valutazione preoperatoria ed una meticolosa tecnica chirurgica incidono molto sul successo a breve e a lungo termine dell'intervento.

Valutazione preoperatoria
Nel valutare il paziente con AR candidato ad un'artroplastica totale di ginocchio, bisogna tenere ben presente la natura sistemica della malattia ed il suo trattamento medico. Questi pazienti sono spesso immunodepressi, a causa della terapia corticosteroidea o comunque immunosoppressiva. Approssimativamente il 10% dei pazienti con AR, al momento dell'artroplastica totale di ginocchio, sono in trattamento con steroidi. Siffatta terapia, combinata eventualmente ad un carente stato nutrizionale, può incidere sulla guarigione della ferita chirurgica e sul tasso d'incidenza dell'infezione della protesi, sia nell'immediato postoperatorio che a lungo termine. Il rischio d'infezione in pazienti sottoposti ad artroplastica totale di ginocchio con AR è 3 volte maggiore rispetto al rischio di pazienti sottoposti allo stesso intervento per altri motivi. Quindi tutte le potenziali fonti di focolaio settico (cavità orale, tratto urinario e cute) vanno attentamente analizzate prima dell'intervento.
Inoltre, a causa del trattamento steroideo e della malnutrizione, la cute e il tessuto sottocutaneo appare spesso atrofica e si traumatizza facilmente, per cui va maneggiata con cura in qualsiasi manovra.

In aggiunta alla terapia immunosoppressiva ed alla malnutrizione, i pazienti con AR fanno spesso uso di aspirina o altri FANS. Di ciò bisogna tener conto, perché tali farmaci sono controindicati quando va usato il trattamento profilattico per la trombosi venosa, a base di warfarin o eparina, necessario per un intervento ortopedico agli arti inferiori. Tuttavia anche i FANS sono indispensabili. Per i pazienti con AR, gli autori raccomandano una profilassi a breve termine (qualche giorno), seguita da indagini per trombosi venose profonde, dalla riassunzione dei FANS e, se possibile, dall'utilizzo di mezzi meccanici di profilassi antitrombotica (compressione intermittente).

Circa la metà dei pazienti con ginocchio reumatoide ha anche un coinvolgimento dell'anca, per cui è importante valutare anche tale articolazione. Nel caso siano indicate contemporaneamente l'artroplastica di ginocchio e dell'anca, quest'ultima andrebbe fatta per prima. Il dolore dovuto al coinvolgimento dell'anca può essere riferito al ginocchio e l'artroplastica della prima può ridurre il dolore della seconda, sollevandone l'indicazione alla protesizzazione. Secondo, la riabilitazione dopo artroplastica di anca è possibile anche in presenza di artrite di ginocchio, mentre l'inverso è molto difficoltoso. Terzo, la soluzione di contratture spesso presenti a carico di anca e ginocchio nei pazienti con AR sono trattate meglio inizialmente a livello dell'anca.
Infine va valutata la validità degli arti superiori, intesa come assenza di deformità e dolore tali da impedire un valido sostegno alla deambulazione e quindi il recupero postoperatorio.

Considerazioni tecniche sull'osso
Si deve supporre che i pazienti con AR abbiano una qualità ossea non ottimale in generale, per via della terapia steroidea, e subcondrale in particolare, per l'azione del processo infiammatorio. L'integrità dell'osso subcondrale ha un impatto notevole sulla fissazione e la durata della protesi. È per questa osteopenia che si preferisce una protesi cementata ad una non cementata o ibrida.
In più l'osso subcondrale del ginocchio reumatoide va incontro alla formazione di pseudogeodi più frequentemente che nelle altre artriti. Tali cavità cistiche possono essere molto grandi e vanno ricercate e valutate attentamente prima dell'intervento mediante l'esame Rx. Tali lacune ossee andrebbero colmate mediante osso autologo ottenuto durante la resezione.

Tecnica operatoria
Una sinoviectomia preliminare non è necessaria. Cook ha dimostrato che lo stimolo antigenico per la sinovite si trova presumibilmente nella cartilagine. Considerando che con l'artroplastica totale viene asportata tutta la cartilagine, lo stimolo per la sinovite non c'è più.
La componente protesica femorale viene impiantata con 7° di valgismo, mentre la componente tibiale viene impiantata a 90° rispetto all'asse longitudinale della tibia, in maniera tale che l'interlinea articolare risulti perfettamente orizzontale.
È altresì importante ripristinare l'asse meccanico longitudinale dell'arto inferiore, che normalmente allinea il centro dell'anca, il ginocchio e la caviglia.
Bisogna prestare attenzione alla quantità di piatto tibiale da asportare, poiché per resezioni troppo profonde (>1cm) si destabilizza l'articolazione e soprattutto si mette a repentaglio l'attecchimento della componente tibiale.

Molto dibattuta è l'utilità della preservazione del legamento crociato posteriore. In più del 95% dei pazienti, tale legamento è intatto e funzionale ed in tal caso dovrebbe essere risparmiato. Il legamento crociato posteriore, durante la flessione del ginocchio, trattiene la parte posteriore del piatto tibiale contro la parte posteriore dei condili femorali, cioè stabilizza il ginocchio in maniera tale da impedire una lussazione posteriore della tibia rispetto al femore durante la flessione.

Molto dibattuta è inoltre l'opportunità di sostituire anche la femoro-rotulea. Secondo l'ipotesi di Cook, la rimozione della cartilagine rotulea completa l'eliminazione della spina irritativa per la membrana sinoviale. Comunque i pareri sono discordanti.

A prescindere dal comportamento in merito, cioè se la femoro-rotulea debba essere sostituita o meno, l'importante è che la patella goda di una buona mobilità e scivoli perfettamente lungo il solco femorale durante le prove di flessoestensione nel corso dell'intervento chirurgico. Se la patella in tal modo non dovesse muoversi liberamente, sarà necessario effettuare un release del recesso laterale del ginocchio.

Management postoperatorio
La riabilitazione postoperatoria dovrebbe essere adeguata alle necessità individuali del paziente. L'adeguatezza della chiusura capsulare e lo stato della cute sono solo alcune delle considerazioni da tener presente. Se ci sono dubbi sulla guarigione della ferita, allora è preferibile immobilizzare il ginocchio in estensione per qualche giorno prima di cominciare il movimento attivo. In attesa è possibile iniziare con la mobilizzazione passiva con una macchina apposita: knee mobiliser.

Risultati
I risultati a lungo termine dell'artroplastica totale di ginocchio dimostrano una durata maggiore rispetto a quella vista per le altre forme di artrite.

Complessivamente, i risultati a lungo termine sulla durevolezza dell'artroplastica totale di ginocchio in pazienti con artrite reumatoide sono stati eccellenti con diversi studi che hanno riportato una conservazione della protesi a 10 anni di ben l'85%.
Come ho già sottolineato, malgrado la relativa giovane età e la scarsa qualità dell'osso a disposizione nel ginocchio reumatoide, è probabilmente la ridotta attività di questi pazienti a permettere un significativo livello di protezione articolare e quindi una buona preservazione della protesi.

La questione della preservazione o della sostituzione del legamento crociato posteriore non può attualmente essere risolta, in quanto ci sono evidenze che supportano l'una e l'altra tesi.

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