TIBIOTARSICA
Sebbene l'articolazione tibiotarsica possa essere, nell'ambito del piede, la prima sede di evidenti alterazioni reumatoidi, ciò è inusuale ed in tali casi c'è spesso una storia di trauma pregresso, in genere una frattura, prima dell'instaurarsi dell'artrite.

Più spesso il coinvolgimento della tibiotarsica da parte dell'AR segue quello delle articolazioni del piede. Diversi autori sostengono che la maggior parte delle alterazioni a cui va incontro tale articolazione sono ripercussioni delle alterazioni che coinvolgono l'articolazione subtalare e mediotarsale. Il danno di queste ultime articolazioni può causare un atteggiamento del piede in valgo, o meno frequentemente in varo.

La storia naturale della caviglia reumatoide è molto influenzata da tale atteggiamento, potendo seguire due differenti vie, a cui corrispondono due differenti pattern radiografici:
Se il piede rimane in una posizione neutrale o in lieve valgismo o varismo, allora si avrà restringimento della rima articolare e erosioni ossee. Col tempo l'astragalo può collassare nella pinza tibio-fibulare, con conseguente grave rigidità. Occasionalmente il processo si può concludere con l'anchilosi, ma richiede molto tempo.
Nei pazienti con marcato valgismo, si ha un'inclinazione dell'astragalo rispetto alla pinza per cui si genera un conflitto tra l'angolo supero-laterale dell'astragalo e la superficie articolare della tibia. Col tempo la superficie laterale dell'astragalo entra a sua volta in conflitto con il malleolo laterale. Il risultato finale può essere la diastasi dell'articolazione tibiofibulare distale o addirittura la frattura del malleolo laterale. In ogni caso la pinza diventa incongruente, con conseguente aumento del dolore e dell'instabilità, sebbene sorprendentemente la mobilità è spesso conservata.
Sotto carico il piede assume una posizione in valgo associata ad una dorsiflessione, il che induce un atteggiamento in flessione del ginocchio.
Un grave valgismo, dovuto alle alterazioni sia a carico della tibiotarsica che della subtalare, comporta anche un alterata distribuzione della pressione sulla cute, con conseguente formazione di callosità dolorose in corrispondenza dell'osso navicolare e della testa dell'astragalo. In alcuni casi, poiché la pressione esercitata su tali distretti cutanei è notevole, si possono verificare delle vere e proprie ulcere da decubito.

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA TIBIOTARSICA
Solo una piccola percentuale (10-15%) delle caviglie reumatoidi richiede realmente un intervento chirurgico.

L'indicazione principale al trattamento chirurgico è il dolore persistente. La difficoltà a camminare che può derivare da un eccessivo valgismo e l'instabilità dovuta a diastasi della pinza sono fattori che confermano la necessità dell'intervento chirurgico, ma raramente sono indicazioni sufficienti poiché raramente si stabiliscono senza dolore persistente.

Prima di descrivere le procedure operative, ritengo necessario fare alcune premesse importanti per il timing terapeutico.

Per le ragioni esposte sopra, quando coesiste l'interessamento intertarsale, la sua correzione ha la precedenza sul trattamento della caviglia. Lo stesso vale se c'è coinvolgimento dell'avampiede. Come vedremo, tuttavia, esiste la possibilità di trattare contemporaneamente tarso e caviglia, mediante l'artrodesi pantalare.

In caso di ulcera da decubito mediale bisogna ovviamente rimandare l'intervento alla guarigione della stessa, poiché sarebbe imprudente intervenire su un campo operatorio già settico e su una cute già infetta.

La cute che riveste già la caviglia normale è sottile. La cute reumatoide è particolarmente vulnerabile, specie nei pazienti in trattamento con corticosteroidi, e pertanto va trattata con cura.

Il paziente deve conoscere tutte le limitazioni e le costrizioni a cui sarà soggetto dopo l'intervento. Per esempio, il sollievo dal dolore ottenuto con l'artrodesi è realizzato al prezzo della perdita di mobilità di una grossa articolazione. In più, la riabilitazione postoperatoria è spesso molto difficoltosa e impegnativa per il paziente. Negli interventi unilaterali la necessità di mantenere la caviglia operata a riposo assoluto senza carico per diverso tempo comporta un aumento del carico sull'altra caviglia, con la possibile conseguenza che questa si deteriori e diventi anch'essa chirurgica, ammesso che non lo sia già. In certi casi, l'uso delle stampelle o di altri mezzi di supporto deambulatorio è impossibile o comunque difficoltoso, per il coinvolgimento grave delle articolazioni degli arti superiori. Così, per il paziente che deve necessariamente usare un supporto, per tenere a riposo la caviglia operata, sarà impossibile camminare fino a quando l'artrodesi non si sarà consolidata.

Le procedure operative nel trattamento chirurgico della caviglia reumatoide sono:

-Artrodesi: in linea di massima, resta la procedura più utilizzata, anche se ci sono delle considerazioni da fare, che sminuiscono il valore di tale tecnica e rappresentano una forte spinta al perfezionamento di tecniche alternative.
L'artrodesi è certamente il metodo più efficace per eliminare il dolore articolare. Tuttavia, annullando funzionalmente l'articolazione, aumenta lo stress a cui sono sottoposte le articolazioni a valle (subtalare, mediotarsale e MTF) e a monte (ginocchio), che, se sono a loro volta coinvolte dalla malattia, si deteriorano ulteriormente. Se, come spesso accade, c'è già anchilosi della I° MTF e delle articolazioni tarsali, dopo un'artrodesi della tibiotarsica, il ginocchio resterà l'unica articolazione distale mobile. Tale condizione forse è tollerata se è monolaterale, ma non di certo se sono coinvolti entrambi gli arti inferiori.
La tecnica chirurgica prevede un approccio anterolaterale, separazione della fibula a livello dell'articolazione, il che realizza un ottimo accesso al fine di preparare le superfici articolari e correggere le deformità eventuali.
Si crea un adeguato contatto tra osso spugnoso dei capi articolari, talora aggiungendo frammenti provenienti da fibula, tibia o calcagno.
La posizione del piede viene regolata e fissata mediante 3 o più cambre a livello tibiotalare, mentre la fibula viene fissata all'astragalo o alla tibia, anche se quest'ultimo accorgimento non è necessario. La regolazione della posizione del piede è una fase critica, perché influenzerà l'andatura e quindi l'outcome dell'intera artrodesi. Per la maggior parte delle attività quotidiane in cui è necessaria la funzione della caviglia (ad esempio alzarsi da una sedia), è la dorsiflessione il movimento più richiesto. Quindi, in linea con il concetto generale per cui un'articolazione da immobilizzare va sempre bloccata in posizione semifunzionale, sarà una lieve dorsiflessione (5°) la posizione definitiva consigliata per l'artrodesi della tibiotarsica, sebbene in caso di pazienti con contrattura in flessione del ginocchio sarà necessario un angolo maggiore (10°).

-Artroplastica: nell'era delle protesi articolari è naturale auspicare che l'artroplastica di caviglia sia efficace come per il ginocchio e l'anca e che quindi sia il trattamento di scelta della caviglia reumatoide. Sfortunatamente i fatti non stanno così: i benefici dell'intervento, analizzati a lungo termine, si dimostrano limitati e non duraturi, con un considerevole rischio di infezione precoce o tardiva e di allentamento della protesi in un osso che per vari motivi, tra cui la terapia corticosteroidea, è osteoporotico.
Per tali motivi e tenendo presenti le considerazioni esposte precedentemente sull'artrodesi, la maggior parte degli autori sostiene che quest'ultima sia ancora la procedura di prima scelta, mentre in pazienti con coinvolgimento bilaterale e anchilosi tarsale bilaterale, sia giustificata come primo approccio un'artroplastica almeno da un lato. I vantaggi includono la preservazione della mobilità articolare (e non è poco!) ed una rapida riabilitazione.
Per quanto riguarda le protesi utilizzate, ne esistono due tipi: cilindriche e sferocentriche. Le prime consentono esclusivamente i movimenti di flessoestensione; le sferocentriche invece hanno una conformazione tale per cui consentono un movimento su piani multipli, compresa la prono-supinazione. Il razionale dell'utilizzo di quest'ultimo tipo di artroprotesi, deriva dall'osservazione che la tibiotarsica dei bambini con anchilosi tarsale congenita o acquisita dopo morbo di Still e degli adulti con artrite reumatoide di lunga data può acquisire una compensatoria conformazione a "ball and socket" (palla e coppa), ossia una forma tale da consentire una più ampia libertà di movimento, che in parte compensa la perdita della mobilità tarsale. In definitiva questo tipo di protesi sarebbe quindi da preferire.

-Decompressione del compartimento laterale.
Alcuni pazienti con piede valgo mobile hanno un dolore ben localizzato alla punta del malleolo laterale, che deriva dal conflitto tra la faccia laterale dell'astragalo e la faccia interna del malleolo. Se l'articolazione è radiologicamente intatta, a parte tale conflitto, allora l'intervento è indicato e consiste nella resezione del centrimetro distale di fibula. È una procedura minore che consente al paziente di riprendere la normale attività nel giro di 2 giorni.

-Sinoviectomia e Tenosinoviectomia: intorno alla caviglia decorrono numerosi tendini provvisti di guaina sinoviale, che possono andare incontro flogosi prima e a rottura poi. Teoricamente quindi è consigliabile a scopo profilattico una tenosinoviectomia precoce delle guaine affette attraverso incisioni laterali e mediali, in associazione ad una sinoviectomia dell'articolazione tibiotarsica effettuata in artroscopia. Purtroppo il paziente giunge all'osservazione dell'ortopedico quando la sinovite ha già provocato erosioni articolari e deformità che indicano l'artroplastica o l'artrodesi, oppure quando la tenosinovite ha già determinato la rottura di almeno un tendine, specie del tibiale posteriore, che si manifesta con un improvviso aumento del valgismo. Quando il tendine è ormai rotto, una semplice tenorrafia è impossibile e quindi è necessario o un innesto tendineo o l'accostamento ad un tendine adiacente mediante sutura.

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Ginocchio reumatoide, patologia, valutazione pre-operatoria e managment chirurgico nella fase reumatoide precoce ed avanzata.