AVAMPIEDE REUMATOIDE
Le articolazioni metatarso-falangee inizialmente si sublussano, poi si lussano francamente. Le teste metatarsali erniano attraverso le placche plantari e, specialmente nelle ultime dita, la base delle falangi prossimali scivola dorsalmente al collo dei metatarsi. Il cuscinetto fibroadiposo plantare, normalmente posto sotto le teste metatarsali e connesso tramite benderelle fibrose alle basi delle falangi prossimali, viene trascinato in avanti. Si formano callosità sotto le teste metatarsali, dal momento che tra queste e il suolo rimane solo la cute. La sublussazione e la lussazione creano uno squilibrio tra la muscolatura intrinseca ed estrinseca e ciò ha come risultato la progressiva deformità del dito "a martello", cioè con iperestensione della MTF e iperflessione dell'IFP.
L'alluce devia progressivamente in valgismo, ha un'iperestensione interfalangea e spesso è francamante rigido.

TRATTAMENTO OPERATIVO DELL'AVAMPIEDE
Da quando Hoffman per primo introdusse la resezione di tutte le teste metatarsali attraverso un approccio plantare, sono state proposte numerose tecniche per la correzione chirurgica dell'avampiede reumatoide, alcune con approccio plantare e altre con approccio dorsale. La verità è che dalla letteratura non si evince la netta superiorità di un approccio rispetto ad un altro, né di una tecnica chirurgica rispetto ad un'altra.

Mentre per la prima MTF tutte le procedure prevedono un approccio dorsomediale mediante un'incisione tra i tendini estensore lungo e abduttore, per le altre MTF è possibile un approccio sia plantare che dorsale. Nell'immediato postoperatorio l'approccio dorsale evidenzia maggiori problemi di cicatrizzazione ma una minore recidiva della metatarsalgia. Tuttavia i risultati a lungo termine dei due tipi di approccio sono abbastanza simili. Comunque molti autori raccomandano la via plantare, poiché è possibile in tal modo effettuare una resezione delle callosità tipiche e soprattutto il riposizionamento del cuscinetto fibroadiposo sotto l'estremità distale metatarsale. Tale approccio infatti prevede un ampia incisione cutanea plantare, trasversale, di forma ellittica, convessa distalmente e ondulata prossimalmente, in maniera da pareggiare la lunghezza dei due lembi da affrontare e suturare, nel momento in cui il lembo distale viene trascinato prossimalmente.

Quanto al procedimento chirurgico vero e proprio, quasi tutte le procedure proposte includono una resezione più o meno estesa delle teste metatarsali, all'occorrenza associata ad una resezione delle basi delle falangi prossimali.
Quest'ultima aggiunta si rende necessaria quando la resezione delle teste metatarsali dovrebbe eccedere i 2/3 della loro lunghezza.
L'artroplastica completata deve tollerare uno stiramento elastico di circa 6-8 mm tra il moncone metatarsale e la falange prossimale, in maniera che si crei un gap sufficiente per un'adeguata mobilità articolare.

Molto dibattuta è l'opportunità dell'artrodesi della prima MTF, ferma restando la resezione della testa metatarsale e/o della base della falange prossimale. Secondo diversi autori i migliori risultati si avrebbero con l'artrodesi della prima MTF, poiché grazie al ridotto movimento possibile del primo raggio, il piede ha un ridotto tempo di contatto con il suolo e così risparmia alle altre teste metatarsali un carico verticale eccessivo.
La contrattura in flessione delle IFP viene corretta manualmente e, se necessario per la stabilizzazione, si usano fili di Kirschner, che vengono introdotti attraverso la punta delle dita e infissi fino alla base dei matatarsi. Verranno poi rimossi assieme ai punti di sutura dopo due settimane. In ultima istanza è possibile anche l'artrodesi.

Meritevoli di menzione sono altre due varianti.

-Dwyer, in aggiunta all'artrodesi della prima MTF, sostiene l'artrodesi delle IFP delle altre dita. Egli reseca le quattro teste metatarsali laterali e utilizza i tendini dell'estensore lungo fissandoli all'estremità distale dei rispettivi monconi metatarsali, in modo da stabilizzare questi ultimi.

-Stainsby ha introdotto un intervento che risparmia le teste metatarsali. Queste infatti sono importanti strutture portanti e spesso, quando attentamente esaminate al tavolo operatorio, sembrano relativamente indenni ed il loro sacrificio appare ingiustificato. Nell'intervento di Stainsby i 2/3 prossimali della falange prossimale vengono resecati ed il tendine estensore viene diviso in due parti: il moncone prossimale viene fissato al metatarso per stabilizzarlo; il moncone distale viene fissato alla placca plantare ed al sottostante tendine flessore. Quest'ultimo tipo d'intervento è avvalorato da più di 15 anni di follow-up.

La gestione postoperatoria dell'artroplastica d'avampiede non prevede l'immobilizzazione in gesso. I piedi sono semplicemente fasciati ed il paziente va incoraggiato a camminare appena il giorno successivo all'intervento. Le complicazioni dell'artroplastica d'avampiede sono la pseudoartrosi, l'ossificazione esuberante del moncone metatarsale e la formazione di callosità sotto l'osso sesamoide mediale.

RETROPIEDE
L'interessamento del retropiede è più tardivo, nell'ambito della storia naturale della malattia, rispetto all'avampiede, in linea con la progressione disto-prossimale del coinvolgimento articolare caratteristica dell'AR.
Le articolazioni coinvolte sono la subtalare (astragaleo-calcaneale), la calcaneo-cuboidea e la talo-navicolare. Nella metà dei casi si presenta un crollo dell'arcata plantare longitudinale con conseguente piede piatto, spesso anche valgo. Ci sono evidenze che ciò non sia dovuto a rottura del tendine del muscolo tibiale posteriore. La progressione della deformità è correlata alla lenta distruzione della capsula e dei legamenti di rinforzo dell'articolazione subtalare. Inoltre un valgismo del piede comporta per il ginocchio uno stress analogo in valgismo. Keenan sostiene che la prevenzione di un valgismo del retropiede prevenga o ritardi la progressiva deformità e il rapido deterioramento di un ginocchio omolaterale coinvolto dall'AR. Del resto, per minimizzare gli stress a carico di un innesto posto in un ginocchio valgo, consiglia di correggere il valgismo del retropiede prima di procedere ad un'artroplastica totale di ginocchio.

TRATTAMENTO OPERATIVO DEL RETROPIEDE
Il trattamento più comune è la triplice artrodesi, che stabilizza tutte e tre le articolazioni coinvolte, cioè la subtalare, la talo-navicolare e la calcaneo-cuboidea.

La principale indicazione all'intervento è il dolore sotto carico e il valgismo del calcagno che in genere vi è associato. Il dolore è avvertito in corrispondenza del seno del tarso, quindi sotto la caviglia. Nel distinguere il dolore subtalare dal dolore alla caviglia ci può aiutare molto una radiografia in proiezione di Cobey (proiezione postero-anteriore con inclinazione di 15°-20° rispetto al piano d'appoggio, in ortostatismo), la quale mostra entrambe le articolazioni. È importante fare tale diagnosi differenziale, anche perché in caso di coinvolgimento di entrambe le articolazioni sarà indicata, come vedremo, un'artrodesi plantare.

La triplice artrodesi, che è stata introdotta da Naughton Dunn negli anni 20, ha resistito alla prova del tempo. Il concetto è stabilizzare il piede in posizione plantigrada ed eliminare il dolore. Si pratica la cruentazione delle superfici articolari subtalare, talo-navicolare e calcaneo-cuboidea, rimuovendo la cartilagine articolare e quanto meno osso è possibile, a meno che non debbano essere corrette estese deformità. Le superfici articolari denudate sono quindi tenacemente accostate usando una vite per l'articolazione subtalare, cambre per le altre due articolazioni.

L'articolazione subtalare è stabilizzata per prima, dal momento che la sua immobilizzazione consente una mobilità dell'articolazione tarsale trasversa (talo-navicolare+calcaneo-cuboidea) ancora sufficiente per un corretto allineamento dell'avampiede. Invece, fissando prima le altre due articolazioni, non si lascia molto gioco alla subtalare, che quindi diventa difficile da fissare. In parole povere, fissando prima la subtalare, si solidarizzano astragalo e calcagno, quindi è facile poi fissare le altre due; invece, fissando prima la talo-navicolare e la calcaneo-cuboidea, in un certo qual modo si solidarizzano anche l'astragalo e il calcagno tra loro, proprio attraverso l'articolazione tarsale trasversa e tenendo anche presente i legamenti interossei di cui il tarso è ricco. L'articolazione subtalare è esposta attraverso un'incisione laterale obliqua ed è fissata mediante una vite cannulata da 7mm, infissa attraverso il calcagno nel corpo dell'astragalo oppure attraverso una vite a compressione infissa attraverso il collo dell'astragalo nel corpo del calcagno. Bisogna prestare particolare attenzione a fissare l'articolazione in valgo di 5°-10°.
Il posizionamento del retropiede al momento dell'artrodesi è una fase critica: valgismo eccessivo causerà conflitto laterale fibulare e stress sul versante mediale del ginocchio; un varismo o anche la semplice assenza di un fisiologico lieve valgismo, invece comporterebbe una rigidità dell'avampiede e, oltre ad imporre un appoggio plantare prevalentemente laterale, determinerebbe una extrarotazione compensatoria della gamba.

L'articolazione talo-navicolare è esposta attraverso un'incisione mediale lineare o leggermente curva a convessità distale (in pratica seguendo il margine laterale dell'articolazione). Preparate le superfici articolari, viene mantenuto in valgismo il retropiede mentre l'articolazione viene fissata preferibilmente mediante 1-2 viti a compressione con aggiunta o meno di cambre. È importante solidarizzare tenacemente i due capi articolari, in particolare in questa articolazione dato che è, tra le tre, quella a maggior incidenza di mancata unione (10-20%).

L'articolazione calcaneo-cuboidea è esposta mediante estensione dell'incisione laterale obliqua fatta per l'esposizione della subtalare. L'estensore breve delle dita viene disinserito dalla sua origine poiché copre l'articolazione. L'articolazione quindi viene preparata per l'artrodesi e, con il retropiede mantenuto in valgismo, viene fissata attraverso una vite a compressione o mediante più cambre. La mancata unione è rara ma può esserci un gap esteso che va colmato con innesto osseo, altrimenti residuerà un avampiede abdotto.

Dopo l'intervento si usa un compression dressing per 2 settimane, fino alla rimozione dei punti di sutura e delle cambre eventuali. È necessario mantenere il piede senza carico per almeno 6 settimane. Se ci sono segni radiografici di consolidamento, allora al paziente è consentito il carico, purchè tollerato, con gambaletto gessato. Il paziente dovrebbe essere avvertito che il recupero sarà lento e che potrebbero passare 6 mesi o più prima che il dolore scompaia definitivamente e che cominci a godere dei benefici dell'intervento.

Le complicazioni dell'intervento sono la pseudoartrosi e il danno dei nervi più superficiali. Delle 3 articolazioni coinvolte, la talo-navicolare è quella che più facilmente va incontro a mancata unione. Ciò accade a causa dei contorni curvi delle due superfici articolari, che richiedono un gioco meticoloso per assicurare una perfetta congruenza. Ultimamente si sta mettendo in discussione la triplice artrodesi come intervento di prima scelta, quando non siano coinvolte tutte e tre le articolazioni. Recenti studi hanno dimostrato che l'articolazione tibio-tarsica, dopo triplice artrodesi, può andare incontro a rapide alterazioni. Ciò deriverebbe dal fatto che dopo tale intervento la notevole rigidità che si viene a creare non consente a nessuna delle 3 articolazioni chiave della volta plantare di ammortizzare il carico imposto al piede attraverso l'articolazione tibiotarsica. Ciò si ripercuoterà inevitabilmente su quest'ultima articolazione, soggetta a sollecitazioni meccaniche maggiori.

Basti pensare a cosa succederebbe ad un'auto se gli si sostituissero gli ammortizzatori con delle staffe rigide: le giunzioni tra tali staffe e il telaio dell'auto, che corrisponderebbero all'articolazione tibio-tarsica, andrebbero incontro a rapida usura. Tale considerazione sta portando a considerare la triplice artrodesi come un intervento di salvataggio, riservandolo in prima istanza solo ai casi d'interessamento di tutte e 3 le articolazioni o in caso di severe deformità che richiedano una correzione su piani multipli. Così, la duplice artrodesi (talo-navicolare e calcaneo-cuboidea), anche se non è stata ancora applicata diffusamente, sta diventando sempre più popolare come alternativa alla triplice artrodesi nei casi in cui non ci sia coinvolgimento dell'articolazione subtalare.

Altre opzioni utilizzate sono le artrodesi isolate subtalare e talo-navicolare, ma per quest'ultima gli autori riferiscono un'elevata frequenza di mancata unione e una significativa riduzione della mobilità dell'articolazione subtalare. In definitiva la triplice artrodesi è indicata in caso di coinvolgimento subtalare e di almeno una delle altre due articolazioni.

CAPITOLO SUCCESSIVO:
Artrite reumatoide. Caviglia reumatoide, tibiotarsica e trattamento chirurgico.