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CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE
A cura del - Chirurgo ortopedico
Ospedale Dei Pellegrini - Napoli


 
 
 
 
 
 
CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE

ARTRITE REUMATOIDE
Generalità.

L'artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica che colpisce prevalentemente le articolazioni diartrodiali, presumibilmente perché provviste di membrana sinoviale.

A livello articolare il processo infiammatorio ha carattere erosivo e può portare alla distruzione progressiva dei capi ossei iuxtarticolari e all'anchilosi.

EPIDEMIOLOGIA
La malattia è diffusa in tutto il mondo e non sembra che vi siano predilezioni di clima o di razza. La prevalenza è compresa tra lo 0,3 e il 2% della popolazione; l'incidenza è stata calcolata tra i 2 e 4 nuovi casi per 10000 adulti per anno. Le donne sono più colpite degli uomini, con un rapporto di 4:1. L'esordio della malattia può avvenire a qualsiasi età, ma è più frequente tra i 40 e i 60 anni.

EZIOPATOGENESI
L'eziopatogenesi dell'AR non è ancora completamente chiarita. L'ipotesi che gode di maggiori consensi prevede che la malattia si sviluppi quando in un individuo geneticamente predisposto agisce un antigene scatenante (ancora sconosciuto). Tale incontro scatenerebbe un'attivazione del sistema immunitario che, attraverso una complessa serie di eventi coinvolgenti sia l'immunità umorale che cellulare, porterebbe allo sviluppo di un processo infiammatorio acuto e successivamente al suo automantenimento e cronicizzazione. La predisposizione genetica è supportata da una concordanza del 30% presente tra gemelli monozigoti ed è stata identificata, almeno in parte, in alcuni antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità, in particolare nell'HLA DR1 e DR4. Quest'ultimo è presente nel 25% della popolazione e nel 65% dei pazienti con AR. L'antigene scatenante non è ancora stato identificato, nonostante siano stati presi in considerazione numerosi agenti. Del resto è probabile che diversi Ag intervengano contemporaneamente o a più tappe. Molte sono state le ricerche rivolte all'individuazione di un agente infettivo, ma nessun microrganismo è mai stato isolato dal liquido o dalla membrana sinoviale dei pazienti affetti da AR, né si è mai riusciti a trasmettere sperimentalmente la malattia da un animale ad un altro. È tuttavia possibile che un agente infettivo funga da causa scatenante e sia presente nell'articolazione solo per un periodo limitato precoce, oppure che in tale sede giungano solo alcune componenti di esso, o infine che vi giungano solo gli anticorpi, gli immunocomplessi o i leucociti autoreattivi attivati. Particolare attenzione è stata posta sull'EBV (virus di Epstain-Barr). L'autoimmunità è coinvolta sicuramente nell'eziopatogenesi dell'AR, ma è probabile che gli autoantigeni intervengano non tanto nello scatenamento iniziale del processo morboso quanto nella sua cronicizzazione. Uno dei possibili autoantigeni è il collagene. È infatti probabile che la cartilagine articolare, quando è invasa dal panno sinoviale, vada incontro a processi degenerativi che portano alla liberazione di alcuni epitopi del collagene non riconosciuti come self e quindi aggrediti dal sistema immunitario come se si trattassero di Ag estranei. Altri antigeni implicati sono i proteoglicani della cartilagine articolare. Infine bisogna ricordare che anche le IgG sono in grado di stimolare un processo autoimmune. Infatti i fattori reumatoidi (FR) altro non sono che anticorpi diretti contro la porzione Fc di queste immunoglobuline.

Nella patogenesi della malattia sono state individuate 5 tappe:

Stadio 1
Consiste nella presentazione dell'Ag da parte delle APC (macrofagi e cellule dendritiche della membrana sinoviale) ai linfociti che poi saranno responsabili dell'intero processo immunitario. Tale fase è completamente priva di alterazioni istologiche, cliniche e radiologiche.

Stadio 2
Consiste nell'instaurarsi e nell'amplificazione della flogosi. Quindi si ha una proliferazione di linfociti T e B all'interno della membrana sinoviale, una produzione di anticorpi e di FR che assieme formano degli immunocomplessi che passano nel liquido sinoviale, precipitano sulla superficie della cartilagine articolare e attivano il sistema del complemento, richiamando i PMN, che amplificano la flogosi, esercitando una funzione attrattiva verso il panno sinoviale che in seguito si formerà. I linfociti T CD4 in più stimolano le cellule del sistema monocito-macrofagico, le quali promuovono, attraverso la produzione di particolari citochine, l'angiogenesi e la proliferazione dei sinoviociti. Inizia quindi l'iperplasia della membrana sinoviale e si formano i villi sinoviali, la cui crescita è per il momento non polarizzata e senza invasione della cartilagine articolare. In tale fase già sono presenti la rigidità mattutina e una lieve tumefazione e dolorabilità a carico delle prime articolazioni coinvolte dalla malattia (mani, polsi, piedi). Non vi sono invece alterazioni radiologiche.

Stadio 3
Si distingue dallo stadio 2 per la severità dei fenomeni che lo caratterizzano e per la comparsa dei primi segni radiologici come l'ispessimento della capsula articolare.

Stadio 4 È caratterizzato dalla polarizzazione della sinovite e dallo sviluppo centripeto del "panno sinoviale". Il panno è un tessuto di granulazione destruente che cresce nel cavo articolare e invade la cartilagine articolare, l'osso subcondrale e i tendini. Sul piano clinico ne deriva un'ulteriore accentuazione dei segni di flogosi e una maggiore limitazione funzionale delle articolazioni colpite. Sotto il profilo radiologico è da segnalare la riduzione dello spazio articolare, dovuta alla distruzione della cartilagine articolare, e l'osteoporosi periarticolare.

Stadio 5
Il tessuto di granulazione invade progressivamente la cartilagine e l'osso subcondrale, minando quindi il sostegno della cartilagine stessa e alterando l'integrità delle strutture periarticolari come i tendini e i legamenti. L'azione invasiva del panno è favorita dall'osteoporosi subcondrale prodotta a sua volta dall'azione di sostanze ad azione osteopenizzante che si liberano nel corso della sinovite reumatoide ed attivano gli osteoclasti (tra cui la PGE2 e l'OAF). Clinicamante tale stadio è caratterizzato dall'accentuazione dei sintomi dello stadio precedente e soprattutto da una notevole limitazione funzionale e dallo sviluppo di deformità. Radiologicamente è caratterizzato dalla notevole riduzione dello spazio articolare e dalla comparsa di erosioni.

ANATOMIA PATOLOGICA
Le principali alterazioni anatomopatologiche presenti nell'AR sono a carico delle articolazioni diartrodiali (articolazioni caratterizzate dalla presenza della membrana sinoviale). Alterazioni di grado minore possono interessare tendini, borse e tessuto sottocutaneo periarticolare (noduli reumatoidi). La malattia però può colpire anche i vasi, i polmoni, il cuore, i reni, i muscoli e i nervi periferici.

ARTICOLAZIONI
Tenendo presente la stadiazione patogenetica precedentemente esposta, possiamo individuare 3 stadi istopatologici: fase iniziale (corrispondente agli stadi patogenetici 2 e 3), in cui prevalgono le alterazioni della membrana sinoviale; fase intermedia (corrispondente allo stadio patogenetico 4), in cui prevale la formazione del panno sinoviale e iniziano le alterazioni a carico della cartilagine e dell'osso subcondrale; fase avanzata (corrispondente allo stadio patogenetico 5), in cui predominano le alterazioni cartilaginee e ossee, fino ad un completo sovvertimento dell'architettura articolare. Membrana sinoviale. La sinovite reumatoide è caratterizzata da essudazione, infiltrazione e proliferazione. L'essudato è dovuto alla congestione vasale che segue la flogosi ed è ricco di fibrina e di PMN. L'infiltrazione cellulare della membrana sinoviale è prevalentemente linfocitaria e plasmacellulare, mentre è caratteristico lo scarso numero di PMN, che invece abbondano nel versamento, come ho già detto. La proliferazione avviene a carico delle cellule sinoviali (che moltiplicandosi perpendicolarmente alla superficie assumono un aspetto a palizzata), dei vasi (neoangiogenesi) e dei fibroblasti contenuti nello stroma della membrana sinoviale. Nella fase iniziale la proliferazione è disordinata, cioè senza polarità, che è invece l'elemento distintivo della fase successiva. Nella fase intermedia, infatti, l'iperplasia è maggiore, ma soprattutto ha una polarizzazione centripeta, cioè si estende dalla periferia al centro dell'articolazione. Si forma così il vero e proprio panno sinoviale. L'iperplasia villosa diventa particolarmente evidente e presenta delle digitazioni che possono raggiungere 2,5 cm in lunghezza e un diametro di 1-2mm. I villi possono anche andare incontro a necrosi e liberarsi nel cavo articolare formando i cosiddetti "corpi risiformi". I fenomeni proliferativi che portano alla formazione del panno sono più marcati a livello del polo vascolare della membrana sinoviale, cioè a livello del punto di passaggio tra membrana sinoviale, osso subcondrale e cartilagine articolare. È da questa sede, infatti, che il panno sinoviale comincia ad invadere la cartilagine e l'osso subcondrale. Osso subcondrale. La flogosi che colpisce l'osso subcondrale ha un aspetto simile alla flogosi sinoviale, con l'aggiunta caratteristica di osteoclasti. Il processo infiammatorio può coinvolgere anche il midollo osseo e, nei soggetti giovani che non sono ancora conclusi i processi di accrescimento, la cartilagine di coniugazione, con conseguente deficit dello sviluppo scheletrico. L'osteite e l'invasione dell'osso subcondrale da parte del panno sinoviale determinano la comparsa di lesioni ossee che si verificano inizialmente, e di preferenza, in aree in cui l'osso è intrarticolare ma non coperto da cartilagine, cioè nelle cosiddette aree nude ("bare areas"). Fenomeni osteolitici che possono dar luogo ad aree pseudocistiche, talvolta di dimensioni anche notevoli, possono però essere presenti anche a livello subcondrale. Assieme al processo osteolitico si osservano neoformazione e rimodellamento osseo. Oltre a queste alterazioni vi è una perdita di matrice ossea (osteoporosi iuxtarticolare) che va attribuita sia all'immobilità articolare sia all'intervento di sostanze ad azione osteopenizzante, quali la PGE2 e una linfochina che attiva gli osteoclasti (OAF). Cartilagine articolare. Il panno sinoviale parte dalle zone marginali della cartilagine e si propaga sulla sua superficie, dando origine a fenomeni regressivi e distruttivi. Le prime erosioni cartilaginee compaiono alla periferia, a differenza di quanto si verifica nell'osteoartrosi in cui interessano zone soggette a carico. Con il progredire della malattia si arriva ad una completa distruzione della cartilagine articolare. Le alterazioni cartilaginee derivano per la maggior parte dall'azione degli enzimi proteolitici prodotti dal panno sinoviale. Anchilosi. Nelle fasi tardive il tessuto di granulazione può formare aderenze e andare incontro a cicatrizzazione con esito in anchilosi.

NODULI REUMATOIDI
Rappresentano una delle lesioni più caratteristiche della malattia. Tuttavia sono presenti solo del 25% circa dei pazienti con AR con positività del FR. Possono essere superficiali (cute, sottocute, guaine tendinee) o profondi (organi interni come cuore, polmoni, reni). Si formano in aree sottoposte a pressione e a microtraumatismi (regione olecranica o, nei pazienti allettati, regione occipitale e sacrale), dove la rottura di piccoli vasi determinerebbe lo stravaso di immunocomplessi contenenti FR.

VASI
Le lesioni a carico dei vasi hanno i caratteri della vasculite. I vasi coinvolti sono in genere di piccolo calibro e gli organi più spesso interessati sono la cute e i muscoli e i nervi periferici.

ALTRE LESIONI
Altri organi che possono essere coinvolti dall'AR, e non solo per lo sviluppo di noduli reumatoidi o di vasculite, sono il pericardio (pericardite), le pleure (pleurite) e i polmoni (sindrome di Caplan e fibrosi interstiziale). Nella S. di Caplan ci sono noduli polmonari diffusi, di grosse dimensioni ed escavati.

QUADRO CLINICO
Il quadro clinico è dominato dalle manifestazioni articolari e pararticolari. Sul piano clinico l'artrite reumatoide è una poliartrite, in quanto coinvolge più articolazioni; a distribuzione simmetrica, in quanto coinvolge le articolazioni in maniera bilaterale; ad andamento centripeto, essendo coinvolte prima le piccole articolazioni delle mani e dei piedi e successivamente le altre articolazioni via via più prossimali degli arti; e a carattere aggiuntivo, nel senso che il coinvolgimento progressivo di nuove articolazioni si realizza senza la risoluzione del processo morboso nelle sedi precedentemente interessate; questa caratteristica contraddistingue la sinovite dell'AR da quella della malattia reumatica, in cui c'è restitutio ad integrum e quindi è a carattere "migrante" ossia sostitutivo.

L'esordio è variabile, ma nella maggior parte dei casi è graduale e insidioso. Non è detto che sia poliarticolare simmetrico, perché può anche essere mono-oligoarticolare oppure può assumere un carattere sistemico, in cui manifestazioni sistemiche importanti come febbre, astenia, calo ponderale, mialgie e rush cutanei accompagnano l'artrite. In definitiva, quelle articolari sono le principali manifestazioni della malattia ed hanno i caratteri dell'artrite e cioè:

Tumor (tumefazione)
La tumefazione articolare è causata dal versamento articolare, dall'ipertrofia-iperplasia della membrana sinoviale e dall'edema dei tessuti molli periarticolari. La tumefazione in genere si apprezza sulla superficie estensoria dell'articolazione, presumibilmente perché in tale sede la capsula articolare è più distensibile.

Rubor (rossore)
L'arrossamento della cute soprastante l'articolazione deriva dalla vasodilatazione indotta dai mediatori della flogosi.

Calor (calore) L'aumento della temperatura locale deriva dall'incremento del flusso ematico nel microcircolo.

Dolor (dolore)
È il sintomo principale lamentato dal paziente, spontaneo e continuo, aumentato dal movimento e dal carico.

Functio laesa (Limitazione funzionale)
È un segno evidenziabile fin dalle fasi iniziali della malattia, dove è dovuta alla sinovite, al versamento articolare e alla contrattura muscolare antalgica; con il progredire delle lesioni la limitazione funzionale si accentua per l'instaurarsi di deformità articolari; infine la limitazione funzionale può divenire totale, cioè si realizza l'anchilosi.

Rigidità articolare
È un sintomo frequente e molto caratteristico, più pronunciato dopo una lunga inattività ed in particolare al mattino (durante la notte i tessuti infiammati s'imbibiscono), generalmente di lunga durata (almeno un'ora, fino a 2-3 ore), differenziandosi da quella dell'osteoartrosi che è invece breve.

Debolezza e facile stancabilità
Fin dall'inizio i pazienti manifestano una riduzione della forza nell'eseguire i movimenti articolari. Questi sintomi nella prima fase della malattia sono probabilmente dovuti ad un'alterazione della fisiologia articolare prodotta dalla sinovite e dal versamento, mentre successivamente sono secondari all'ipotrofia della muscolatura coinvolta nel movimento articolare.

N.B.: nelle fasi iniziali della malattia tali caratteri possono mancare o essere poco evidenti e quindi acquistano maggiore importanza altri segni quali la dolorabilità suscitata alla digitopressione o alla mobilizzazione attiva o passiva dell'articolazione. Le articolazioni prevalentemente colpite sono, in ordine decrescente di frequenza:
le interfalangee prossimali (IFP) delle mani, le metacarpofalangee (MCF) e i polsi; le metatarsofalangee (MTF) e le IFP dei piedi caviglie e articolazioni del tarso, ginocchia, anche, gomiti, spalle, colonna cervicale(articolazione atlo-odontoidea) e le temporomandibolari.

ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI
Anemia
Una moderata anemia è di frequente riscontro nell'AR ed è dovuta all'attivazione del SRE (sistema reticolo-endoteliale), tipica delle malattie croniche, ed è caratterizzata quindi da un aumento della ferritinemia e da una riduzione della sideremia e transferrinemia.

Indici di flogosi
VES, PCR e α2globuline sono aumentate, ma non c'è leucocitosi.

Indici di autoimmunità
FR (fattore reumatoide), che come ho già detto, è un anticorpo diretto contro la porzione Fc delle IgG. Esso è presente nel 75% dei casi. In base alla presenza del FR l'AR può essere sieropositiva o sieronegativa, essendo la prima più aggressiva. Bisogna sottolineare che il FR non è specifico di AR, infatti è possibile dimostrarlo in numerose altre malattie sia di pertinenza reumatologica (S. di Sjogren, LES, Sclerodermia) che non (leucemia, linfomi, MM; Tbc, Sifilide, M. di Lyme; Epatiti croniche; Sarcoidosi).

ANA (anticorpi antinucleo), presenti nel 25-50% dei casi, ma generalmente senza specificità antigeniche. Neanche questo è un indice specifico. Aumento degli ICC (immunocomplessi circolanti) e riduzione delle frazioni C3 e C4 del complemento.

Ipergammaglobulinemia

Esame del liquido sinoviale
È di grande importanza diagnostica, soprattutto nei casi di interessamento mono-oligoarticolare. Il liquido sinoviale ha un'aumentata concentrazione di proteine e una ridotta concentrazione di glucosio, ma soprattutto è ricco di PMN e di ragociti (cioè PMN contenenti inclusioni citoplasmatiche espressione della fagocitosi degli immunocomplessi).

Biopsia sinoviale, possibilmente in artroscopia: anch'essa a volte utile in caso di forme ad esordio mono-oligoarticolare.

Esame radiologico convenzionale
Tra gli esami strumentali è senza dubbio il più importante. Esso ci può offrire informazioni sullo stato macroscopico di tutte le articolazioni coinvolte dalla malattia. Nelle fasi precoci di malattia l'Rx non consente tuttavia di individuare alterazioni specifiche, poiché dimostra solo la tumefazione delle parti molli periarticolari e l'osteoporosi iuxtarticolare, entrambe alterazioni comuni alle altre artriti. In una fase successiva compaiono le erosioni articolari e la riduzione delle rime articolari, che rappresentano invece segni più specifici. Le erosioni compaiono dapprima in sede marginale, a livello delle bare areas (aree nude), zone comprese tra l'inserzione capsulare e la cartilagine articolare in cui l'osso è meno protetto dall'insulto infiammatorio; successivamente si estendono e alterano il profilo dei capi articolari. La riduzione dell'interlinea articolare è espressione della riduzione di spessore della cartilagine articolare; si tratta di una riduzione uniforme e non limitata alle zone di carico come nell'osteoartrosi. Nello stadio avanzato è possibile osservare osteoporosi diffusa e marcata, scomparsa dell'interlinea articolare, estensione per numero e gravità delle erosioni con formazione di pseudogeodi, sublussazioni e lussazioni articolari.

Ecografia
Si è dimostrata molto utile nell'indagare le lesioni pararticolari, come tenosinoviti, borsiti e in particolare le cisti poplitee.

DIAGNOSI
I criteri diagnostici elaborati dall'American Rheumatism Association nel 1987 sono:
Rigidità articolare mattutina di almeno 1 ora
Tumefazione (artrite) di almeno 3 articolazioni
Tumefazione (artrite) delle IFP, MCF e dei polsi
Tumefazione (artrite) simmetrica
Noduli reumatoidi
Positività del FR
Erosioni e /o Osteoporosi articolari alle mani e/o ai polsi rilevate radiologicamente
I primi 4 criteri devono essere presenti da almeno 6 settimane. Per la definizione di AR sono necessari almeno 4 criteri.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale s'impone soprattutto nelle fasi iniziali dell'AR. Le malattie da cui l'AR va distinta sono riportate qui di seguito con le rispettive caratteristiche distintive: Spondiloartriti sieronegative: coinvolgimento assiale (rachide e sacroiliache), asimmetria del coinvolgimento periferico, manifestazioni extrarticolari caratteristiche di ogni singola forma (psoriasi, enterite cronica, pregresse uretrite o cervicite o diarrea acuta). Artriti da microcristalli (gotta e condrocalcinosi): analisi del liquido sinoviale e ricerca dei tipici cristalli e, per la condrocalcinosi, tipiche calcificazioni intrarticolari. Connettiviti: manifestazioni sistemiche e alterazioni sierologiche specifiche. Artrosi: pattern radiografici diversi, articolazioni coinvolte caratteristiche, età avanzata o traumi pregressi, assenza degli indici di flogosi, assenza di dolore a riposo.

DECORSO
Il decorso dell'AR è cronico recidivante, quindi con fasi di attività alternate a fasi di remissione spontanee o indotte dalla terapia. Entrambe le fasi hanno durata e rapporti variabili. La remissione in genere è parziale. I casi a più rapida evoluzione presentano alti titoli di FR e manifestazioni extrarticolari (noduli reumatoidi, manifestazioni vasculitiche, sierositi, ecc.).

PROGNOSI
La prognosi quoad valetudinem è grave. L'impegno articolare ha un carattere rapidamente evolutivo e, dopo circa 10 anni di malattia, il 50% dei pazienti presenta un importante compromissione della funzione articolare e talvolta deve sospendere definitivamente l'attività lavorativa. Per quanto riguarda la prognosi quoad vitam, nonostante la malattia non sia fatale, numerosi studi hanno dimostrato che l'aspettativa di vita dei pazienti con AR è inferiore rispetto a quella di soggetti di pari età e sesso: di 7 anni per gli uomini e di 3 anni per le donne.

CENNI DI TERAPIA MEDICA
Essa può essere distinta in sistemica e locale.

Terapia sistemica La terapia sistemica si avvale di farmaci sintomatici, dotati di un effetto rapido ma limitato nel tempo, e di farmaci "di fondo", che invece sono in grado, dopo un periodo di latenza più o meno lungo, di modificare la storia naturale della malattia. I farmaci di fondo vanno quindi usati sin dall'inizio della malattia, in associazione ai sintomatici. I farmaci sintomatici sono essenzialmente i FANS, che però difficilmente da soli sono in grado di controllare i sintomi, e i corticosteroidi a dosi antiinfiammatorie, cioè equivalenti a 5-10 mg/die di prednisone. Esistono molti farmaci di fondo e la scelta dipende dalla severità della malattia: -nelle forme a lenta progressione si prediligono gli antimalarici di sintesi (Clorochina e Idrossiclorochina), la Sulfasalazina e i sali d'Oro per os; -nelle forme aggressive si usano il Metotrexate, l'Azatioprina, la D-Penicillamina e i sali d'Oro p.e.; -nelle forme particolarmente aggressive si possono utilizzare combinazioni di farmaci di fondo o immunosoppressori come la Ciclofosfamide e la Ciclosporina.

Terapia locale
La terapia locale si avvale di: Infiltrazione intra- o periarticolare di cortisonici ritardo, indicata nelle forme mono-oligoarticolari, nelle sedi articolari resistenti al trattamento sistemico, nelle tenosinoviti, nelle borsiti e nelle articolazioni che sviluppano cisti sinoviali. I risultati sono brillanti ma non ripetibili con eccessiva frequenza, per il rischio infettivo.

Sinoviolisi.
Consiste nella sinoviectomia chimica, ossia in un'infiltrazione intrarticolare di sostanze chimiche (ac. osmico) che determinano la necrosi dello strato superficiale della membrana sinoviale e successiva formazione di una sinoviale più fibrosa con una riduzione dei segni di flogosi. La sinoviolisi è più semplice nelle grandi articolazioni e in particolare nelle ginocchia. Le indicazioni sono le forme mono-oligoarticolari e le forme in cui una o due sedi sono resistenti alla terapia sistemica. L'effetto è comunque temporaneo, per cui va ripetuta.
Sinoviortesi. Ha lo stesso meccanismo d'azione della sinoviolisi ma si realizza utilizzando sostanze radioattive (90Y) anziché chimiche.

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La terapia chirurgica dell'artrite reumatoide.






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