ANCA REUMATOIDE
L'anca è coinvolta in circa il 30-40% dei pazienti con AR, cioè in una percentuale considerevolmente più bassa rispetto alle altre grosse articolazioni, come il ginocchio e la spalla, e la frequenza con cui l'anca va incontro al trattamento chirurgico è un diretto risultato dei progressi dell'artroplastica della stessa articolazione.

PATTERNS DI MALATTIA
Il processo infiammatorio a carico dell'anca inizialmente si manifesta con i classici caratteri della sinovite. Per adattarsi al versamento e con lo stesso principio fisico visto per il ginocchio, l'anca assume la posizione a cui corrisponde la minore pressione sinoviale, ossia si presenta flessa, extraruotata e addotta. Le deformità si strutturano rapidamente e sono dimostrabili nella maggioranza dei pazienti, al momento della visita.
Chiari quadri radiologici derivano da tali processi patologici: la riduzione concentrica dello spazio articolare è l'elemento più caratteristico, e progredisce verso l'erosione del tetto acetabolare e della testa femorale.
Circa il 15-20% dei pazienti svilupperà una protrusione acetabolare, che senza trattamento si complicherà con la frattura dell'assottigliato muro acetabolare mediale.

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il principale disturbo per il paziente è il dolore, che è in genere localizzato all'inguine, alla natica o all'esterno della coscia, ma occasionalmente è riferito principalmente al ginocchio, creando problemi diagnostici e soprattutto di timing terapeutico quando le due articolazioni sono coinvolte contemporaneamente.
Quando il dolore non è controllabile mediante analgesici o addirittura impedisce sistematicamente il sonno, allora è necessaria la terapia chirurgica.
Anche la rigidità e le deformità possono rappresentare una valida indicazione, poiché minacciano la validità e l'autonomia del paziente.
Per gli stessi motivi esposti per il ginocchio, sebbene sia chiaro che i pazienti giovani hanno un rischio di allentamento della protesi maggiore rispetto ai pazienti anziani, la giovane età non è una controindicazione per l'intervento chirurgico se il dolore non può essere risolto con altri mezzi.
Il coinvolgimento articolare multiplo a carico dell'arto inferiore non è un'evenienza per niente rara ed in questo caso un attento timing d'azione deve essere elaborato assieme al paziente per scegliere le priorità chirurgiche, tenendo conto della gravità del coinvolgimento delle singole articolazioni.
Un criterio sarebbe partire dall'articolazione più dolorosa, ma ciò è comunque troppo riduttivo perché vanno analizzati molti fattori.

L'anca, comunque, ha la precedenza se c'è una rapida progressione della protrusione dell'acetabolo o se c'è un contemporaneo coinvolgimento del ginocchio omolaterale. In quest'ultima situazione, infatti, la correzione delle deformità dell'anca facilita il corretto allineamento dell'artroplastica di ginocchio o addirittura riduce il dolore riferito al ginocchio a tal punto da sollevarne l'indicazione chirurgica.

MANAGEMENT CHIRURGICO
Per l'anca la sinoviectomia è molto difficile da realizzare adeguatamente e non è riuscita a dare risultati soddisfacenti nell'adulto. Può avere però un ruolo nell'artrite reumatoide giovanile. Comunque in questi casi ha come maggiore effetto il sollievo dal dolore, senza un significativo miglioramento della mobilità articolare e, come accade per la sinoviectomia della maggior parte delle altre articolazioni coinvolte, non arresta la progressione locale della malattia.
Osteotomie e artrodesi non sono proprio prese in considerazione.
Quindi l'artroplastica totale resta l'intervento chirurgico più valido e applicabile per l'anca reumatoide. Gli sviluppi tecnici di oltre 30 anni hanno portato ad una molteplicità di artroplastiche d'anca, di cui tutte utilizzano una componente femorale metallica provvista di gambo ed una componente acetabolare in polietilene ad alto peso molecolare.

APPROCCI OPERATIVI
Per l'accesso all'articolazione è stato descritto un approccio trans-trocanterico, in cui si separa il grande trocantere, con i muscoli glutei ad esso inseriti. Il riparazione di questo frammento osseo ed il mantenimento della sua posizione possono essere difficili nel paziente reumatoide a causa dell'osteoporosi: la frequenza di pseudoartrosi è di circa il 20%.

Per tale motivo è preferibile evitare tale approccio, a meno che non si ritenga necessaria una perfetta esposizione dell'articolazione.
Altri approcci impiegano una via d'accesso posteriore o laterale o anterolaterale e la scelta dell'uno o dell'altro dipende quasi esclusivamente dalle preferenze personali del chirurgo. Grazie alla mancata separazione-riposizionamento del gran trocantere, tali approcci consentono una mobilizzazione più rapida, sebbene possano rendere un po’ più difficoltoso il posizionamento della protesi. L'accesso utilizzato nella nostra clinica ortopedica è la via laterale diretta secondo Hardinge-Bauer: incisione longitudinale laterale trocanterica; dieresi del sottocute ed emostasi; fasciotomia; incisione del medio gluteo e del vasto esterno; si evidenzia la capsula articolare e si pratica incisione della stessa a T o ad Y; si lussa l'articolazione; infine si reseca il collo chirurgico.

APPLICAZIONE DELLA PROTESI Le protesi non cementate hanno suscitato molto interesse negli ultimi tempi, ma l'AR, dove c'è spesso osteoporosi ed un allargamento della cavità midollare femorale, resta una controindicazione relativa per tale tipo di protesi. L'uso del cemento osseo in metilmetacrilato costituisce il metodo di scelta nel paziente reumatoide.

COMPLICAZIONI INTRAOPERATORIE
Gli effetti dell'AR a carico dell'osso e delle articolazioni e i pattern di distruzione prodotti predispongono ad una serie di inconvenienti intraoperatori.

Frattura del femore
La manovra di lussazione dell'anca può essere molto difficile, specialmente in caso di protrusione dell'acetabolo. Ciò può richiedere una manovra di lussazione molto energica che, considerata l'osteoporosi presente, può determinare una frattura. Se l'anca non può essere lussata nonostante la rimozione della capsula articolare e dei margini anteriore e superiore dell'acetabolo, si dovrebbe prima sezionare in situ il collo del femore e poi rimuovere la testa del femore dall'acetabolo.

Perforazione metadiafisaria per sfondamento da parte dello stelo
La perforazione della diafisi femorale ad opera dello stelo della protesi si manifesterà con dolore postoperatorio persistente e contribuirà ad un allentamento precoce della componente femorale. È di nuovo l'osteoporosi a predisporre a tale inconveniente, che risulta più frequente qui che nell'artrosi. Inoltre non è sempre facile il suo riconoscimento durante l'intervento.
I pazienti con artrite reumatoide giovanile hanno una stretta cavità midollare che necessita di protesi speciali e la perforazione può essere difficile da evitare. Questo tipo di femore può essere meglio preparato mediante un alesatore, che viene introdotto delicatamente e seguito eventualmente con l'amplificatore di brillanza.

Protrusione dell'acetabolo
Una componente protesica destinata ad essere alloggiata in un acetabolo complicato da protrusione, giacerà in una posizione superiore e avrà un supporto minimo o nullo dal sottile muro mediale. Il chirurgo dovrà provvedere ad un supporto per la coppa acetabolare che dovrà sistemare nella posizione quanto più anatomica possibile.
Il muro acetabolare mediale può essere rinforzato mediante cemento, innesti ossei e una rete metallica. Charnley sostiene che un moderato livello di protrusione con un muro mediale intatto può essere gestito solo con cemento. Il recente sviluppo di coppe flangiate e ogivali rende questo metodo più semplice sia posizionandosi sul bordo acetabolare, sia provvedendo al supporto e alla pressurizzazione per il cemento.
Un grado maggiore di protrusione acetabolare o la presenza di un difetto del muro mediale può necessitare l'uso di innesti ossei. Questi possono essere ricavati dal collo del femore, che viene tagliato in fettine di 2mm di spessore. Il cemento può essere applicato direttamente alla superficie dei frammenti ossei. Tali frammenti ossei vengono incorporati e il muro mediale si rimodella e si rinforza.

RISULTATI
L'artroplastica totale ha dato buoni risultati nell'anca reumatoide, con una risoluzione del dolore in oltre il 90% dei pazienti.
Per quanto riguarda invece il recupero funzionale dell'arto inferiore, c'è da sottolineare che dipende molto dalle condizioni dellealtre articolazioni, in genere coinvolte in misura variabile ancor prima dell'anca. Buoni risultati sono stati riportati in caso di simultanea artroplastica totale di entrambe le anche o di entrambe le ginocchia. C'è poca esperienza in merito e il recupero postoperatorio è più difficoltoso.
La riabilitazione postoperatoria non presenta particolari problemi, sebbene il coinvolgimento delle articolazioni degli arti superiori da parte della malattia può impedire l'uso di supporti deambulatori. La mobilizzazione può iniziare in genere 3-4 giorni dopo l'intervento e, nella maggior parte dei casi, il paziente può lasciare l'ospedale entro 2 settimane.

COMPLICAZIONI
Anemia
Una bassa concentrazione di Hb è di frequente riscontro nel paziente reumatoide e la perdita di sangue in corso d'intervento può slatentizzarla o aggravarne i sintomi. Ciò ha ripercussioni sul recupero postoperatorio e può richiedere l'emotrasfusione per ripristinare la concentrazione di Hb iniziale.

Trombosi venosa profonda
È una complicazione postoperatoria molto comune nell'artroplastica d'anca, con un'incidenza di circa il 50% ed un rischio di embolia polmonare del 6%. Questa notevole frequenza è dovuta ovviamente all'immobilizzazione cui è inevitabilmente sottoposto l'arto operato. Così, sebbene la TVP possa avere seri effetti, la bassa incidenza di embolia polmonare (<1%) e i problemi di ematoma e di infezione della ferita, incontrati in corso di terapia anticoagulante, rendono difficile raccomandare un regime di profilassi farmacologica di routine.

Idrossiclorochina
Si è mostrata efficace e priva di effetti collaterali, a parte un breve periodo di nausea. Calze a compressione graduata si sono mostrate di grande efficacia e sono state largamente usate. Anche una compressione intraoperatoria del polpaccio ha molti sostenitori. Qualunque sia il metodo profilattico, la cosa essenziale è la mobilizzazione precoce dell'arto.

Infezione
L'infezione, soprattutto quella latente, è in genere incompatibile con la conservazione del manufatto protesico e si presenta nell'AR con una frequenza 4 volte maggiore rispetto all'artrosi. E' in genere un evento tardivo ed è di origine ematogena: si stabilisce in corso di batteriemia per la presenza di un focolaio settico a distanza, per esempio un'infezione cutanea. L'uso di steroidi è un importante fattore di rischio.
La profilassi antibiotica è una procedura universalmente addottata per le artroplastiche. Tra l'altro sembra che essa elimini le differenze d'incidenza, nell'immediato postoperatorio, tra i pazienti reumatoidi e quelli artrosici. A causa del rischio di batteriemia, in corso di qualsiasi episodio infettivo postoperatorio bisognerebbe adottare una profilassi antibiotica e in tutti i pazienti andrebbero esclusi focolai infettivi occulti, specie del tratto urinario, prima dell'intervento.

Allentamento
Può essere puramente meccanico o avere cause infettive: distinguere le due forme può essere arduo. Nella forma infettiva il germe ha in genere una bassa patogenicità (Stafilococcus epidermidis o Difteroidi), non ci sono segni locali d'infezione e talora mancano anche la leucocitosi e gli altri dati di laboratorio che depongono per flogosi acuta. L'esame radiografico mostra linee radiopache intorno alla protesi o meglio in corrispondenza dell'interfaccia cemento-osso; inoltre ci possono essere delle erosioni endostali. Questi segni possono essere presenti comunque anche senza infezione. La scintigrafia ossea con Tc-99m e con Ga-67 citrato può essere molto utile perché, mentre entrambi i tipi di allentamento della protesi mostreranno una captazione del Tc, solo l'anca infetta capterà il Ga. Tale metodo comunque non è infallibile ed in tal caso dovrebbe essere eseguita un'artrocentesi per l'esame microbiologico, prima della revisione chirurgica. I germi a bassa patogenicità, ma anche lo S. aureus, possono essere controllati sufficientemente con l'antibioticoterapia sistemica e l'aggiunta di antibiotico al cemento osseo effettuando la revisione dell'artroplastica in uno o due tempi, sempre ammesso che l'osso residuo sia sufficiente. È opinione comune che nel paziente reumatoide l'allentamento meccanico della protesi sia più frequente a causa della scarsa qualità dell'osso e delle comuni alterazioni acetabolari. Tuttavia c'è chi non è d'accordo, poiché ritiene che tale rischio sia annullato dalla ridotta attività.

CONCLUSIONE
Gli eccellenti risultati a breve e a lungo termine e l'impossibilità pratica di procedure alternative fanno dell'artroplastica totale il trattamento di scelta nella gestione chirurgica dell'anca reumatoide.