CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE
A cura del Dott.Luigi Vernaglia Lombardi - Chirurgo ortopedico
Ospedale Dei Pellegrini - Napoli


 
 
 
 
 
 
CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE

ESAME CLINICO DELLA SPALLA
Valutazione clinica della spalla .

INTRODUZIONE
Come avviene per altre articolazioni, anche per la diagnostica della patologia della spalla l'esame clinico deve essere preceduto da una attenta anamnesi.

ANAMNESI
Il paziente va interrogato accuratamente sul tipo di attività svolta e, se è uno sportivo, sul tipo di sport praticato; se il motivo della consultazione è legato ad un fatto traumatico recente o non, se i problemi lamentati sono dovuti all'uso incongruo della spalla. Uno sportivo che usa erroneamente la spalla per molto tempo, pretendendo prestazioni sempre più alte, lamenterà dolori in rapporto al tipo di movimento, all'inizio,durante o dopo uno sforzo. Quando il paziente si presenta dopo uno sforzo od un episodio traumatico acuto, è sempre necessario stabilire il modo con cui il trauma ha espresso la sua azione dannosa. La morfologia e la modalità del trauma è fondamentalmente diversa da quella che determina danni all'anca, al ginocchio o alla caviglia. Ciò dipende innanzitutto dalla diversa motilità della spalla che possiede una maggiore flessibilità ed un adattamento all'impatto tanto da limitare enormemente i danni alle strutture ossee a discapito di quelle delle parti molli. Se il trauma è rappresentato da un colpo agente dall'alto verso il basso, vengono esposte più frequentemente le parti muscolari della regione del collo e le salienze ossee più prominenti della scapola. In molti casi è importante stabilire la modalità del trauma e cioè se al momento l'arto superiore è atteggiato in abduzione o in flessione, se il corpo cade in avanti o ali'indietro, se il gomito è flesso o è esteso, se il braccio rimane fìsso in abduzione o in elevazione ed il corpo è spinto verso il basso. Bisogna indagare se il trauma è avvenuto nel momento di tirare su un oggetto con forza e producendo contemporaneamente una torsione esterna, oppure se è avvenuto con una caduta con il braccio in estensione: nel primo caso c'è stata certamente una compromissione delle strutture anteriori inferiori, nel secondo un probabile interessamento delle strutture posteriori o superiori. Nel caso di sportivi, l'interrogatorio va rivolto alla ricostruzione del tipo di meccanica articolare del trauma per poi valutare le possibili compromissioni delle strutture anatomiche.

Dolore II racconto del dolore deve riguardare essenzialmente: La modalità di insorgenza (esso può essere acuto, subacuto o cronico, notturno o diurno, durante il lavoro o a riposo). Il tipo: urente, trafìttivo, cupo. La durata: essa è in relazione alla patogenesi che ha colpito la spalla: una tendinite calcifica in fase iperalgica può durare continuativamente anche 48 ore. La sede: può essere anteriore, irradiantesi verso il deltoide; profondo, irradiantesi verso l'ascella; posteriore, irradiantesi verso la scapola. L'intensità: il dolore può variare di entità a seconda del movimento prodotto e quindi a seconda della struttura anatomica che viene sollecitata. L'irradiazione: anche in questo caso essa può variare a seconda della sede della lesione e del danno. E comunque fondamentale, nella patologia della spalla, effettuare una diagnostica differenziale di routine con la patologia cervicale.

Influenza dell'occupazione sulla patologia
II tipo di professione incide notevolmente sul dolore riferito alla spalla: un imbianchino con problemi alla cuffia dei rotatori risentirà negativamente del lavoro svolto poiché la mano ed il gomito lavorano sempre al di sopra della testa e quindi in posizione di stress; infatti egli avrà sollievo solo quando l'arto è addotto, un tennista o un lanciatore di peso o di giavellotto avrà dolore quando la spalla ed il braccio effettueranno il massimo sforzo e cioè al momento del lancio oppure nella fase finale del lancio.

ESAME CLINICO
Ispezione
Inizia da quando il paziente comincia a svenirsi: l'uniformità e la scioltezza dei movimenti inducono a considerare normale l'articolazione. L'ispezione deve essere sempre fatta comparativamente: va evidenziata ogni alterazione del trofismo muscolare, la presenza o meno di discromie cutanee, di cicatrici e dialterazioni dell'anatomia della spalla. Il paziente deve essere osservato prima di faccia, poi di lato considerando innanzitutto il tipo di atteggiamento del corpo in rapporto al cingolo scapolare. Il rapporto volumetrico tra cingolo scapolare e torace varia enormemente a seconda se il paziente è un intellettuale, un lavoratore manuale o una persona che usa prevalentemente gli arti superiori o addirittura se è un atleta che pratica sport a prevalente uso degli arti superiori. Se si tratta di una donna il torace e le spalle avranno un diverso rapporto a seconda della rappresentazione muscolare. La parte più prominente che si esplora anteriormente è la clavlcola e la testa dell'omero. Si esplora il solco deltoideo pettorale per evidenziarne eventuali alterazioni quali cicatrici o tumefazioni e se è presente la fossetta di Morenheim. Si passa ad esplorare la rotondila della spalla ed del deltoide che ne armonizza i contorni. Se il deltoide è ipotrofìco, è naturale che la testa si evidenzia anteriormente e l'acromion assume una forma non comune. Quando il braccio è cadente, addotto, con ipotrofìa del deltoide e dei muscoli posteriori della spalla si tratta presumibilmente di una lesione neurogena. Un paziente che arriva all'osservazione con un arto addotto, non ipotrofico, alterato nel profilo della spalla così detto profilo da "spallina militare" e sorretto dall'altra mano è certamente portatore di una lussazione. L'attenzione poi va rivolta alla faccia posteriore della spalla. Qui la parte ossea più prominente è la scapola con il rilievo della sua spina. I contorni sono facilmemte identificabili e quando l'arto è addotto la scapola copre le coste dalla II alla VII.

Palpazione
Scopo della palpazione è di verificare la presenza di pun ti dolorosi o di alterazioni della parti molli secondarie a traumi o a processi infìammatori. La palpazione può in cominciare dall'articolazione acromion clavicolare che normalmente è indolente anche se può presentarsi molto sporgente dal piano cutaneo. Essa può essere dolente quando colpita da processi infìammatori o da traumi diretti o indiretti poiché sede di sollecitazioni particolari che sono legate ad un meccanismo di sospensione e controllo della stabilità. Si procede quindi alla palpazione della clavlcola che è ben accessibile in tutta la sua lunghezza poiché i muscoli che vi si inseriscono si ritrovano sulla faccia inferiore e profonda. Ogni protuberanza, crepitio, alterazione della continuità può indicare la presenza di una frattura o di una neo formazione. Procedendo medialmente si arriva all'articolazione sterno clavicolare. Questa articolazione si palpa subito all'estemo della fossetta stemale. Essa può essere sede di processi distruttivi di tipo osteolitico o di processi traumatici. All'estemo del moncone della spalla si va a palpare l'acromion che è grossolanamente di forma rettangolare. Si palpa la sua faccia dorsale o superiore e la sua porzione anteriore su cui vanno ricercati due punti dolorosi uno sull'apice e l'altro sul margine anteriore: essi sono espressione di sofferenza ed usura della cartilagine acromiale. Quindi si va a palpare il punto acromion claveare che, specie nelle persone al di sopra di 60 anni può essere doloroso. Subito in basso si va a palpare il processo coracoideo valutandone la dolorabilità che è presente normalmente essendo una zona altamente recettoriale. In alcuni casi si può trovare un impingement coracoideo idiopatico o secondario ad instabità della spalla. Subito al di sotto del margine laterale dell'acromion si passa a palpare la grande tuberosità dell'omero e anteriormente, il solco bicipitale. La manovra di palpazione del solco bicipitale va effettuata con il dito indice che pratica una pressione sul solco, mentre con l'altra mano si imprime un movimento di intra ed extra rotazione al braccio. Spostandosi verso l'esterno si va a palpare l'acromion che si assottiglia a mano a mano che la mano si sposta posteriormente fino a palpare la spina della scapola. Quest'ultima si estende obliquamente attraverso i quattro quinti della superficie dorsale e termina in una superficie triangolare che corrisponde al bordo mediale della scapola. Seguendo il bordo mediale verso l'alto non è distinguibile l'angolo superiore poiché esso è ricoperto dal muscolo elevatore della scapola, palpando il bordo verso il basso lo si può ben apprezzare al di sotto del sottocutaneo.

Valutazione della mobilità.
Bisogna valutare con precisione la mobilità passiva, attiva e contro resistenza della spalla. Con il paziente preferibilmente seduto, si valutano i gradi della flessione, della estensione, della rotazione esterna con arto addotto e gomito flesso a 90° e abdotto a 90°, nonché la rotazione interna. La valutazione della mobilità passiva viene eseguita secondo i principi adottati dall'American Shoulder and Elbow Surgeon. Questa scheda prevede la misurazione della mobilità passiva tenendo il braccio addotto poiché in questa posizione sia la capsula che i legamenti gleno-omerali sono rilasciati. Il soggetto pone il gomito flesso a 90° e l'avambraccio a 0° (Figura 3.1a) . Si applica passivamente o attivamente una rotazione dell'avambraccio facendo perno sul gomito addotto fino al completo spostamento all'esterno. Il valore corrispondente misurato con il goniometro corrisponderà ai gradi di rotazione e normalmente può anche superare 45°. La rotazione esterna viene misurata con il paziente in posizione supina, poiché in questa posizione non è rilevante la rotazione del corpo (Figura 3.2). Il soggetto pone l'arto abdotto a 90° ed il gomito flesso a 90°: la rotazione esterna attiva o passiva viene misurata con il goniometro e normalmente è di 45°. La rotazione interna viene misurata con paziente in posizione seduta o in piedi. L'indicatore del grado di rotazione interna è il pollice. Di esso si misura la capacità di indicare la spinosa da S4 a T5 (Figura 3.1b). L'intrarotazione viene misurata facendo compiere al soggetto attivamente o compiendo passivamente lo tesso gesto, in modo da toccare la spinosa nella posizione più alta possibile. Questa misurazione è spuria poiché esprime effettivamente la capacità di estensione della spalla e di flessione del gomito. La misurazione in abduzione viene calcolata sia con paziente supino che con paziente seduto.

DESCRIZIONE DELLA POSIZIONE DELL OMERO RISPETTO AL TORACE
La variazione dell'orientamento della spalla è funzione della variazione della posizione dell'omero rispetto al torace. Normalmente viene descritto attraverso tré tipi di definizione.

1) flessione: gradi di elevazione dell'omero nel piano sagittale,
2) abduzione: gradi di elevazione nel piano coronale
3) intra ed extrarotazione: gradi di variazione nel piano frontale.

M.L Pearl e coli. hanno descritto un sistema di identificazione della posizione dell'omero considerando un piano di elevazione, un angolo di elevazione ed un angolo di rotazione a partire da osservazioni di soggetti normali durante alcune attività della vita quotidiana. Il sistema con cui si è arrivati a questo tipo di valutazione è basato su tré parametri. Piano di elevazione si definisce tale il piano in cui è contenuto l'omero dalla posizione di non elevazione a quella di massima elevazione (Figura 3.3). Il piano coronale viene designato arbitrariamente come O mentre il piano anteriore sagittale viene designato con +90, l'estensione viene considerata nel piano sagittale con segno negativo -90. Con questo sistema è possibile individuare qualsiasi altra posizione considerando il segno + e -. L'angolo di elevazione è definito come l'angolo tra l'asse di elevazione e non elevazione dell'omero sul piano di elevazione. Quando il soggetto alza il braccio in posizione orizzontale, l'angolo di elevazione è di 90°. Quindi per convenzione quando l'angolo di abduzione è 90° si riferisce al piano coronale, così come per convenzione il piano di elevazione è il primo ad essere preso in considerazione: così O indica l'arto lungo in corpo. Per quanto riguarda la rotazione, così come avviene in navigazione si può calcolare un grado di rotazione conoscendo la latitudine e la longitudine. La rotazione è definita da un angolo composto dall'avambraccio (con gomito a 90° ) ed una linea perpendicolare al piano di elevazione (la latitudine) (Figura 3.4). Quando l'avambraccio si trova a destra dell'angolo del piano di elevazione, la rotazione è definita 0. La rotazione esterna da questa posizione è definita con il segno + la rotazione interna è definita con il segno -. Questa definizione della rotazione non comprende la posizione del polo nord e sud.

Mobilità passiva
Nell'esame clinico della spalla è di fondamentale importanza conoscere il grado di mobilità passiva dell'arto in quanto da essa dipende il divenire della indicazione al trattamento. La mobilità passiva va valutata tenendo l'arto addotto al tronco e praticando una rotazione esterna nella posizione descritta come R.E.,. Se esiste una limitazione della rotazione esterna in questa posizione, ciò basta a porre diagnosi di capsulite adesiva. Esistono due condizioni patologiche particolari in cui la mobilità passiva può essere similmente alterata e con esse va praticata la diagnosi differenziale: la omoartrosi e l'artrite reumatoide in cui basta una radiografìa per la conferma diagnostica e la così detta spalla bloccata, definita da Welfing, in cui esiste una limitazione passiva della elevazione, mentre la rotazione esterna ed interna è simmetrica. Un'altra patologia che può presentare una limitazione passiva esclusiva della elevazione è la rottura del sopraspinoso in cui si determina un particolare conflitto tra la lesione del tendine ed acromion.

Mobilità attiva
Dopo avere esaminato la mobilità passiva si passa alla valutazione di quella attiva. Al paziente viene chiesto di elevare il braccio nel piano della scapola: nel caso di una spalla pseudoparalitica si nota come il paziente eleva il braccio tra 30° e 60° e come sforzi il moncone della spalla senza ottenere l'elevazione. Ciò può avvenire o per una lesione neurologica o più raramente per una patologia della cuffia dei rotatori (Figura 3.5) specialmente se inveterata o riacutizzata da una trauma. In pratica le rotture di piccola taglia del sopraspinoso non determinano una alterazione pseudoparalitica ma i pazienti elevano normalmente l'arto. Nella pratica cllnica ambulatoriale si possono incontrare pazienti con arco doloroso tra 90° e 120° di elevazione per la presenza di una tendinite o di una calcificazione. Soggetti con instabilità di spalla presentano solo raramente un'alterazione dell'elevazione attiva nel piano della scapola. La mobilità attiva della spalla va valutata in rotazione esterna sia gomito al tronco, definita come RÈ , sia a 90° di flessione anteriore definirà come RÈ (Figura 3.6).La mobilità attiva in alcuni casi può essere limitata in un modo particolare poiché quando il soggetto pone la mano alla bocca è costretto ad abdurre la spalla fino a 90°. Questo segno descritto da Episcopo come segno del Trombettiere è caratteristico delle lesioni intermedie della cuffia ad espressione posteriore, verso infraspinato e piccolo rotondo.In RE1 questa situazione di alterazione della bilancia dei tendini della cuffia si traduce nel così detto segno del portellone definito da Patte e da Goutallier. Questo si pratica ponendo il gomito a 90° di flessione com braccio lungo il tronco e avambraccio in rotazione estema. Qualora esiste una rottura dell'infraspinato non bilanciata, si nota che la mano e l'avambraccio ritornano in rotazione interna come un grosso portellone munito di molla di ritorno, anche se il soggetto in esame si sforza di mantenerla in rotazione esterna.

Test muscolari
I test muscolari si possono effettuare manualmente o mediante l'uso di dinamometri. Essi servono a comprendere la capacità contrattile e la funzione di uno o più muscoli e a stabilire se si tratta di una paresi, di una sofferenza del tendine o di una rottura. I più comuni test verranno descritti dettagliatamente nelle varie patologie. Qui riportiamo quelli che vengono testati più raramente. Il trapezio viene testato facendo sollevare contro resistenza le spalle. Il grande pettorale facendo portare le spalle in avanti ed in adduzione ed opponendosi a questo movimento attivo. Il romboide facendo spingere le spalle verso dietro ed opponendosi. Il grande dentato facendo appoggiare il paziente con tutto il peso del corpo sul palmo della mano contro una parete ed imprimere una forza a gomito esteso e spalla in flessione anteriore: nel caso di patologia ed insufficienza del grande dentato la scapola si solleva dal tronco in modo evidente.

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Esame clinico nelle diverse patologie di spalla

RIFERIMENTI FOTOGRAFICI:
Esame clinico della spalla

Estratto dal capitolo 3 °(pag 43-47): Valutazione clinica della spalla.
Autori: Raffaele Russo, Luigi Vernaglia Lombardi.
Testo:Chirurgia della spalla (R.Russo)
Editore: Momento Medico






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