CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE
A cura del Dott.Luigi Vernaglia Lombardi - Chirurgo ortopedico
Ospedale Dei Pellegrini - Napoli


 
 
 
 
 
 
CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE

ESAME CLINICO DELLA SPALLA
Esame clinico nelle diverse patologie di spalla

La spalla dolorosa cronica rappresenta una patologia ancora oggetto di studio e di sistematizzazione. Nella pratica cllnica, infatti, si possono ritrovare alcune sindromi dolorose di diffìcile interpretazione, con sintomi la cui etiopatogenesi resta tutt'ora sconosciuta. La complessità biomeccanica dell'articolazione gleno-omerale può determinare una molteplicità di patologie con espressioni dolorose diverse che non sempre trovano un nesso causale con l'evento che le determina. D'altra parte i vari tests e le manovre semeiologiche messe a punto per evidenziare la localizzazione della patologia possono generare confusione nell'esaminatore. Per tali considerazioni ci è parso utile studiare ed approntare un criterio standard all'approccio semeiologico e clinico di alcune sindromi dolorose.

1. Instabilità
2. Patologia dello spazio periarticolare
3. Omoartrosi.

INSTABILITA' ANTERIORE
Ispezione
II paziente va visitato di fronte e da dietro e vanno rilevate tutte le possibili alterazioni del profilo delle masse muscolari periarticolari. Nella maggior parte dei casi di instabilità recidivante non è presente atrofìa della fossa sopra e sottospinosa specialmente nei soggetti al di sotto di 40 anni. Nei casi di recente traumatismo e di trattamento immobilizzante è invece frequente una ipotrofìa della fossa sopra e sottospinata. Non sono presenti tumefazioni localizzate e l'arto ha un atteggiamento normale. Le parti ossee salienti sono di solito simmetriche e normo conformate.

Palpazione
Nell'instabilità anteriore non è presente alcuna alterazione della parti ossee: clavlcola al terzo esterno o acromion. Nelle instabilità multidirezionali l'articolazione acromion-clavicolare può essere qualche volta dolorosa. In qualche caso di instabilità multidirezionale con vasta lesione capsule legamentosa anteriore abbiamo osservato una dolorabilità diffusa su tutto il compartimento anteriore e, specialmente, sulla punta della coracoide e delle strutture sottocoracoidee.

Mobilità
Non sono presenti alterazioni della mobilità passiva se non nei gradi estremi della elevazione mentre nel movimento passivo ed attivo di abduzione e rotazione esterna può essere visibile un deficit della retroposizione del braccio rispetto alla spalla.

TEST SPECIFICI
Test dell'apprensione
II soggetto è posto seduto od in piedi, a dorso nudo, viene fatto rilasciare, l'arto viene posto in abduzione di 90° ed in rotazione esterna. Si imprime una leggera forza di rotazione ed una spinta dall'indietro in avanti sulla testa omerale (Figura 3.7). La manovra è considerata positiva con presenza di instabilità se il paziente si difende ruotando il tronco e riferisce di avere paura o di avere la sensazione che la spalla esca fuori dalla sede. Gli Autori anglosassoni descrivono questo segno con la definizione di Fulcrum test e lo praticano in posizione supina. Più raramente viene anche testata l'instabilità inferiore con il test dell'apprensione inferiore. Il paziente viene posto con arto a 90° con omero in rotazione neutra. L'esaminatore con le mani appoggiate sul terzo superiore del braccio determina una forza verso il basso. Il test viene considerato positivo se determina un'apprensione nel soggetto in esame.

Test del mancato allineamento delle spalle
II soggetto deve tenere i due arti in abduzione a 90° con 45° di rotazione esterna: dal lato affetto da instabilità non ci sarà allineamento tra moncone della spalla e l'asse del braccio per cui l'angolo che si forma tra i due segmenti sarà di meno di 180° (Figura 3.8).

Test di Jobe " Relocation test "
Si pone il soggetto sul lettino da visita con l'arto in rotazione esterna forzata e in abduzione a 90°; il test consta di due fasi: viene applicato uno stress articolare dall'indietro in avanti, definito "fulcrum test " (Figura 3.9a), con la mano sinistra mentre la destra ruota in abduzione rotazione esterna il braccio in modo da creare apprensione nel paziente. Successivamente, qualora il paziente riferisca dolore o sensazione di instabilità, viene applicata una forza dall'avanti all'indietro ponendo la mano sinistra giusto in corrispondenza della testa dell'omero o al terzo superiore del braccio. Se il paziente non ha più paura della lussazione o non ha più dolore vuoi dire che la spalla è sede di instabilità. Secondo Jobe questa manovra permetterebbe di fare una diagnosi differenziale anche con il conflitto acromiale poiché in questa posizione il sopraspinoso ruota posteriormente (Figura 3.9b).

Test del cassetto
È un test poco specifico: si pratica ponendo una mano a ponte tra scapola e coracoide (la sinistra per un esaminatore destrorso) e imprimendo alla testa, con l'altra mano, un movimento di va e vieni in senso antero - posteriore (Figura 3.10). Questa manovra può essere effettuata in due modi: secondo Rodineau o Rockwood. Secondo il primo Autore bisogna far piegare il paziente verso avanti, far pendere il braccio in completo rilasciamento e praticando il movimento di va e vieni in senso antero poste-riore. Bisogna ricordare che fisiologicamente nella spalla esiste un cassetto posteriore. L'esame va eseguito com-parativamente. Per il secondo Autore il paziente deve rimanere seduto con l'arto lungo il tronco e con il gomito flesso. Il paziene può avere la sensazione di lussazione della testa in avanti od in dietro a seconda se l'instabilità è anteriore o posteriore ma questo test non trova un'univoca interpretazione. Gerber ha descritto l'esecuzione di questo test in decubito supino.

Instabilità posteriore
Questa forma di instabilità è certamente più rara di quella anteriore e, per tale motivo, va sempre ricercata onde evitare che passi misconosciuta. L'anamnesi di questi pazienti è molto importante. Bisogna sempre escludere la lussazione posteriore volontaria da quella involontaria. La prima è più frequente nelle giovani donne e va riconosciuta per la volontarietà con cui il soggetto in esame produce la lussazione (Figura 3.11). Si tratta di pazienti che vanno affidati allo psichiatra ed ad un intenso programma riabilitativo dei muscoli. Diversa invece è la storia dei pazienti affetti da lussazione od instabilità posteriore involontaria. Questi ricordano un episodio violento traumatico e, successivamente, l'inizio della patologia. L'ispezione viene espletata accuratamente, si devono ricercare tutti i segni dell'ipotrofìa del fascio posteriore del deltoide e degli altri muscoli posteriori (anche grande rotondo).

TEST SPECIFICI
Test dell'apprensione posteriore
Si pone il paziente su un lettino tenendo la spalla legger-mente fuori dal bordo od in piedi. Si pone la spalla in flessione adduzione e rotazione interna e viene applicata al gomito una forza dall'avanti ali'indietro. Quando il paziente sente la lussazione o avverte paura o dolore il test è considerato positivo (Figura 3.12).

Test del cassetto posteriore
Ha lo stesso valore del cassetto anteriore. Il paziente riferisce dolore o sensazione di scatto artico-lare quando la testa viene spinta posteriormente.

Instabilità multidirezionale
In ogni spalla dolorosa va valutata la presenza o meno di iperlassità mediante il test di Neer (Figura 3.13) ma la sua presenza non indica necessariamente lo stato di instabilità. Questo test si effettua con il paziente seduto con il braccio rilasciato e con il gomito ad angolo retto. L'esaminatore effettua una forza dall'alto verso il basso. Se compare, al di sotto dell'acromion, un solco semicircolare la diagnosi è positiva per una iperlassità e se questo segno si accompagna a sensazione di insufficienza o di sublussazione si può certamente concludere di trovarsi di fronte ad una instabilità multidirezionale. L'iperlassità può essere espressione di predisposizione alla instabilità anteriore, inferiore o posteriore e la sua ricerca sistematica è fondamentale per valutare il tipo di trattamento chirurgico da intraprendere. Walch ha descritto un'altra manovra per valutare la presenza o meno di iperlassità ed è effettuata ponendo l'arto in adduzione massima e gomito flesso. Si effettua la rotazione esterna senza distaccare il braccio dal tronco. Se la rotazione esterna supera i 45°-50° si può concludere che si sta esaminando una spalla iperlassa.

ESAME CLINICO NELLA PATOLOGIA DELLO SPAZIO ACROCOMIONCORACOIDEO
L'esame clinico della patologia dolorosa cronica della spalla deve essere effettuato comparativamente, con molta accuratezza onde non trascurare alcun elemento valido a formulare una diagnosi. Nella esegesi dell'esame clinico di questa patologia, seguiremo la classificazione di Walch modificata.

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Classificazione della patologia periarticolare

RIFERIMENTI FOTOGRAFICI:
Esame clinico della spalla

Estratto dal capitolo 3 °(pag 43-55): Valutazione clinica della spalla.
Autori: Raffaele Russo, Luigi Vernaglia Lombardi.
Testo:Chirurgia della spalla (R.Russo)
Editore: Momento Medico






Patologie ortopediche


Esame clinico della spalla

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