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CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE
A cura del - Chirurgo ortopedico
Ospedale Dei Pellegrini - Napoli


 
 
 
 
 
 
CHIRURGIA E PATOLOGIE ORTOPEDICHE

ESAME CLINICO DELLA SPALLA
Classificazione della patologia periarticolare

1) Calcificazioni
2) Tendiniti non calcificanti
3) Rotture parziali e complete della cuffia
4) Patologia del bicipite
5) Patologia dello spazio sottocoracoideo.

CALCIFICAZIONI
Bisogna distinguere la tendinite calcificante dalla vera e propria calcificazione tendinea. Di solito la seconda forma causa una sintomatologia caratteristica con spalle pseudoparalitiche dolorose ad insorgenza acuta, quasi brutale. Questi soggetti giungono in ospedale in preda a dolore lancinante, la spalla è mantenuta ferma dall'altra mano, l'aspetto è molto sofferente, il minimo movimento genera vivo dolore che si propaga a tutto il braccio e posteriormente alla scapola. La palpazione dello spazio sottoacromiale è dolorosissima. In alcuni casi si presenta il quadro della spalla bloccata definita da Welfìng in cui esiste una limitazione passiva della elevazione mentre la rotazione esterna ed interna è simmetrica. Nella tendinite calcificante il dolore può essere cronico, sordo, spesso non è identifìcabile la sede precisa, a volte è descritto come anteriore, che si espande fino al "V" deltoideo. La diagnosi differenziale con la tendinite non calcificante e con la calcificazione del sopraspinoso è radiologica o ecografica ma certamente non può essere cllnica in quanto non esistono segni clinici specifici per questa patologia.

TENDINE DEL SOPRASPINOSO
Si manifesta spesso con esordio doloroso riferito al "V" deltoideo, può presentarsi accompagnata a rigidità (capsulite retrattile). Può essere presente una ipotrofìa della fossa del sopraspinoso. Si può provocare dolore con la palpazione del trochite e del bordo anteriore dell'acromion ma tali segni sono aspecifìci.

Test specifici
Test di Neer
Si pone l'arto del paziente in rotazione interna e in lieve abduzione quindi si flette e si iperestende bruscamente il braccio a gomito esteso: il test è considerato positivo quando il paziente riferisce dolore (Figura 3.14). Il test viene ripetuto dopo l'infiltrazione di Novocaina nella borsa sottoacromio deltoidea. In questi casi il dolore scompare completamente quindi si può porre diagnosi di conflitto omero acromiale.

ROTTURE PARZIALI O COMPLETE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
L'esame clinico per l'evidenziazione di questa patologia deve essere estremamente preciso. Ciò risulta indispensabile per una esatta pianificazione terapeutica preoperatoria. Infatti la possibilità di ricostruzione del danno tendineo e quindi il risultato del trattamento chirurgico presuppone la conoscenza esatta della anatomotopografia delle lesioni. Il primo gesto da effettuare per una attenta valutazione dei tendini della cuffia è lo studio della mobilità passiva della spalla. I test che vengono praticati sistematicamente sono i seguenti:

Test di Jobe
II paziente viene invitato a tenere gli arti in abduzione a 90° e 30° di flessione anteriore in rotazione intema e quindi ad esercitare una forza dal basso in alto mentre l'esami-natore oppone resistenza (Figura 3.15). In questa posizione le massima tensione muscolare è praticata dal sopraspinoso e dal deltoide mentre gli altri muscoli sono rilasciati ad eccezione del terzo superiore del sottoscapolare. Se il paziente resiste allo sforzo il test è considerato negativo e quindi il tendine può essere considerato integro. Il test è considerato positivo quando il paziente mostra dolore e/o insufficienza muscolare, nel primo caso vi sarà una tendinite, nel secondo una rottura. Questo test però non è elettivo per il tendine del sopraspinoso infatti nelle lesioni dell'intervallo dei rotatori e del sottoscapolare esso è positivo. Questo test deve essere accompagnato dall'uso di un dinamometro per valutare la forza muscolare residua e compararla con quella del lato sano. Questa misurazione va praticata con il paziente in piedi o seduto con arto abdotto a 90° ed anteposto di 30°, gomito esteso e primo dito della mano rivolto verso il basso. L'importanza di questa misurazione è quella di valutare il risultato ottenuto in base al trattamento che sia esso riabilitativo o chirurgico. Constant ha valutato queste misure considerando il sesso, l'età e il lato dominante. In una spalla normale comunque la media della forza è di circa 6 Kg e mezzo nelle donne di età media e di circa 11 kg nell'uomo di età media.

Test di Patte
È elettivo per la valutazione della forza e della funzione del sottospinato. Il paziente è tenuto con l'arto in abduzione a 90° ed extrarotazione di 90° ed è invitato alla rotazione esterna forzata contro la mano dell'esaminatore (Figura 3.16). Il test è considerato positivo quando il paziente mostra insufficienza del muscolo e dolore.

Test di Gerber per il sottoscapolare (Lift-off)
È un test elettivo per la valutazione delle lesioni complete del sottoscapolare. Esso viene espletato invitando il paziente a tenere il braccio in massima rotazione interna con l'arto lontano dal dorso e con il gomito flesso (Figura 3.17). L'impossibilità ad allontanare la mano dal dorso è considerato segno di rottura del tendine.

PATOLOGIA DEL BICIPITE
La complessità della patologia del bicipite è di recente acquisizione grazie alla possibilità diagnostica dell'artroscopia. Fino a pochi anni fa venivano presi in considerazione i casi di rottura del bicipite i cui segni semeiologici erano molto chiari al momento della rottura stessa (bolla muscolare al braccio) o lussazione intraarticolare "test di Yergason". Attualmente invece distinguiamo una patologia bicipitale:
1. intraarticolare
2. extracarticolare
a seconda della sede ove si manifesta ed in rapporto con la doccia di torsione omerale.
Ancora non esistono delle possibilità discriminative di ordine clinico per distinguere la sede della patologia. Il test più significativo per evidenziare la lesione o l'insufficienza del capo lungo è il "Palm-up test" (Figura 3.18). Si effettua facendo porre il paziente con ambedue gli arti superiori in massima supinazione dell'avambraccio ed in flessione del braccio a 90°; l'esaminatore imprime una forza dall'alto al basso mentre il paziente si oppone. Il test è considerato positivo quando il paziente riferisce dolore ed impotenza. Questo test comunque non indica una lesione isolata o meno del capo lungo in quanto è positivo in tutti i casi di rottura della cuffia dei rotatori.

PATOLOGIA DELLO SPAZIO CORACOIDEO
Tale patologia è stata studiata in Europa particolarmente da Gerber e Patte. Noi, in circa dieci anni, su 1750 spalle dolorose abbiamo osservato 51 pazienti affetti da una sindrome dolorosa la cui comprensione ha richiesto numerosi approfondimenti anche di carattere istomorfologico oltre che strumentale che hanno orientato la diagnosi verso un conflitto coracoideo antere interno. La base della ricerca è partita dalle considerazioni di Gerber e Patte riguardanti la possibilità che alcune patologie dolorose anteriori fossero determinate dal conflitto coraco-omerale. Tutti i nostri pazienti sono stati sottoposti ad un criterio rigoroso di selezione e ad esami strumentali complessi (studio radiografico secondo Weber e Bernageau, Artro T.C. sec Gerber., Ecografìa, Elettromiografìa, EcoDoppler, Arteriografìa selettiva, RMN). Questi pazienti presentano un test di Jobe e di Neer negativo e non hanno all'esame radiografico anomalie dell'acromion. Abbiamo messo a punto in tale studio un test specifico per questa patologia: Test definito di palpazione, extrarotazione e adduzione (P. E. A). Il paziente è invitato a tenere l'arto addotto al tronco e in massima rotazione estema. Viene effettuata una palpazione profonda ad un centimetro dalla coracoide (Figura 3.19). Tutti i pazienti lamentano undolore violentissimo in caso di positività del test. La sindrome da conflitto coracoideo idiopatica è molto rara ed è determinata effettivamente da una ristrettezza dell'arcocoraco acromiale che si esprime fondamentalmente con dolore di difficile interpretazione di solito anteriore, a volte esacerbato da movimenti di adduzione rotazione intema, dai movimenti ripetitivi, e di solito non si accompagna a lesioni evidenti della faccia superficiale o a tutto spessore del sopraspinoso o dell'intervallo dei rotatori.

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RIFERIMENTI FOTOGRAFICI:
Esame clinico della spalla

Estratto dal capitolo 3 °(pag 43-55): Valutazione clinica della spalla.
Autori: Raffaele Russo, Luigi Vernaglia Lombardi.
Testo:Chirurgia della spalla (R.Russo)
Editore: Momento Medico






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