L'attuale chirurgia protesica di spalla è stata realizzata dopo un lungo percorso iniziato negli anni dal 1950 al 1970 quando, tra tanti interessati al problema, Krueger e Neer riportarono le prime esperienze di successo dell'impianto di protesi gleno-omerali anatomiche parziali e poi totali.
Neer fu il primo a comprendere che le protesi vincolate della spalla erano soggette a fallimento e che la sostituzione chirurgica della gleno-omerale doveva ripetere l'anatomia propria dell'articolazione; inoltre egli dimostrò che l'integrità della cuffia dei rotatori era la condizione necessaria alla funzione ottimale di una protesi anatomica, così come intuì che l'utilizzazione del polietilene per la riproduzione della glenoide e la sua fissazione con cemento acrilico fosse la scelta ottimale per rimuovere il dolore ed ottenere una buona funzione della spalla.
Nel trattamento della malattia artrosica, a cuffia intatta, i risultati della letteratura hanno focalizzato l'attenzione sulla necessità di protesizzare sempre la glena, anche quando essa non ha gravi alterazioni artrosiche, per ottenere un buon risultato, in particolare sul dolore. Tuttavia ancora oggi la fissazione della glena resta un problema complesso e non del tutto risolto Il dato che emerge dai risultati riportati dai follow-up a distanza delle glene cementate, è l'alta percentuale di radiolucenza che oscilla tra il 30% ed il 96%. Inoltre, anche se le glenoidi con radiolucenza restano asintomatiche per diversi anni dall'inizio dei segni, lo scollamento secondario rimane il motivo più comune di reintervento chirurgico.
La correlazione clinica tra radiolucenza e scollamento della componenete glenoidea non è chiara. Solo recentemente, in uno studio con lungo follow-up di protesi totali con glena cementata Torchia e Cofield hanno evidenziato che su 84 casi di radiolucenza osservati il 50% erano accompagnate da dolore. Hasan et al in uno studio di 74 pazienti operati di artroprotesi totale e con cattivo risultato, hanno rilevato che nel 60% dei casi il cattivo risultato era da imputare allo scollamento
della protesi glenoidea.
Così come Antuna e collaboratori nel 2001 hanno osservato che l'indicazione alla revisione chirurgica delle componenti glenoidee era avvenuta in 29 casi su 48 soggetti
insoddisfatti della chirurgia protesica per uno scollamento della componente glenoidea.
Proprio per eliminare il problema della radiolucenza e del successivo scollamento sono stati
sviluppati impianti glenoidei senza cemento associati a componenti metalliche porose e stimolanti la crescita di osso periprotesico.
La prima protesi senza cemento fu introdotta da Macnab
nel 1976 e trenta casi furono rivisti a distanza nel 1986 da McElwein ed English con la descrizione di un caso di scollamento della protesi e radiolucenza attorno alle viti ma non fu riportata la percentuale complessiva di insuccessi. La maggior parte delle statistiche riportate in letteraura, sono rappresentate da piccole serie e le problematiche evidenziate riguardano il disassemblaggio fra polietilene e metal-back.
Recentemente Martin ha riportato una esperienza con glene non cementate trattate con plasma spray e 2 viti. Esse sono state impiantate fra il 1988 ed il 1991 su 59 spalle con un follow-up da 3 a 6 anni. In questa serie non sono stati riportati casi di scollamento o danni del polietilene. Bisogna aspettare la casistica di Cofield con 62 casi rivisti a circa 5 anni, per conoscere che la causa del fallimento avviene per usura o disassemblaggio del polietilene oltre alla persistenza della radiolucenza e della lisi con la conclusione di questi autori che l'accelerata usura del polietilene annulla i vantaggi delle diminuzione delle radiolucenze del metal back. Comunque da questa casistica risulta che i casi di scollamento ed alterazione del polietilene raggiungono il 18%.
Alla stessa conclusione sono arrivati Boileau e Walch che riportano nella loro serie di 40 impianti una percentuale di radiolucenza dell' 85% con uno scollamento del 20%. Essi concludono che l'impianto di protesi cementate rappresenta il gold-standard della protesizzazione glenoidea.
Per ritrovare i motivi dello scollamento protesico glenoideo sono state proposte varie teorie. La prima, e più conosciuta, riguarda il cosiddetto effetto "cavallo a dondolo" la cui causa è stata identificata nella migrazione della testa omerale verso l'alto per una deficienza della cuffia dei rotatori che determina forze di taglio della testa sulla glena con alto stress sulla superficie di cemento acrilico e sua successiva frattura da fatica.
Ma altre cause importanti di radiolucenza e di usura del polietilene con scollamento sono rappresentate dai malallineamenti della componente glenoidea sia in rapporto al piano frontale che in quello trasversale e quindi legate alla variabilità della versione glenoidea e della sua inclinazione.
Il corretto impianto della glena sia essa cementata che non cementata richiede una tecnica rigorosa ed una procedura programmata. Inoltre, i più recenti successi nell'impianto di protesi semivincolate, per il trattamento della malattia degenerativa
gleno-omerale con artrosi secondaria a cuffia irreparabile, hanno proposto nuovi interrogativi circa l'impianto, il monitoraggio e la durata di componenti glenoidee non cementate con l'assemblaggio di una glenosfera poiché in questi casi l'impianto non sembra mostrare le stesse problematiche riportate dalle protesi anatomiche e ciò fa comunque porre l'interrogativo se nella 7° o 8° decade della vita non convenga l'impianto di protesi semivincolate del tipo Delta secondo la tecnica di Grammont.
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Analisi della biomeccanica ossea della glenoide normale e patomeccanica
RIFERIMENTI FOTOGRAFICI:
Applicazione della componente glenoidea
Estratto dal capitolo 14° (pag 179-191): Applicazione della componente glenoidea: quando, perchè, e con quale tecnica chirurgica?
Autori: Raffaele Russo, Luigi Vernaglia Lombardi, Michele Ciccarelli, Gerardo Giudice
Testo: la protesi di spalla nell'artrosi gleno omerale (G.Porcellini, F.Campi, P.Paladini)
Timeo editore (Bologna).
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