II primo gesto da effettuare appena è stata condotta l'anestesia generale o quella isolata dell'arto superiore è la valutazione della mobilità passiva della spalla in rapporto allo studio dell'imaging preoperatoria e del grado di movimento.
Ciò può indicare la necessità e l'entità della sezione e liberazione capsulare durante la preparazione della glena per restaurare nuovamente il movimento articolare in elevazione e in rotazione esterna.
Il braccio e la spalla del paziente devono essere posizionati in modo da potere effettuare l'estensione della spalla senza difficoltà.
Al di sotto della scapola deve essere posizionato un piccolo cuscino per anteporre e stabilizzare la scapola in modo da favorire l'esposizione della glenoide.
Nel protesizzare la glena l'accuratezza tecnica deve essere molto rigorosa; dopo l'esecuzione del taglio con sega oscillante della testa omerale, con una protezione in situ, si procede alla cor- retta esposizione della glena.
La visione migliore si ha con arto in abduzione, per rilasciare il deltoide, ed extrarotazione per rilasciare la capsula posteriore.
Con l'ausilio di un divaricatore di Fukuda viene spostato posteriormente l'omero.

Il release capsulare, specialmente antere-inferiore, ed un adeguato rilasciamento muscolare garantiscono una esposizione glenoidea ottimale.
Il release capsulare è un gesto importante da portare a termine nel modo più preciso e corretto possibile. Esso comprende il distacco del cercine glenoideo dal margine anteriore e superiore della glena, in modo da liberare completamente il sottoscapolare dalle connesioni capsulari e ligamentose (legamento coraco-omerale) per renderlo completamente libero nella sua escursione ed ottenere il massimo dell'allungamento.

Proprio riguardo a questo problema, nell'inquadramento clinicostrumentale, vanno distinte le spalle a massimo stipamento con retrazione della capsula anteriore e posteriore da quelle a minima contrattura delle parti anteriori ed in particolare del sottoscapolare e della capsula ove l'allungamento del tendine e la necessità della lisi dello stesso è minima.
Nei casi dubbi ove l'imaging e la clinica possono essere insufficienti a calcolare l'entità della contrattura articolare può essere effettuata una artrografia preoperatoria che da la possibilità di valutare la presenza e la grandezza dello sfondato sottoascellare e coracoideo.

Dopo aver liberato il cercine superiore ed avendo esposto il polo osseo superiore è buona norma posizionare una leva di Hohmann N8 per visualizzare bene tutta la parte superiore della glenoide. Si procede a liberare la capsula inferiore dal cercine in modo da esporre bene il collo inferiore della scapola arrivando a sezionare la capsula postero inferiore.
Quando si ha difficoltà ad accedere alla visione della parte inferiore dell'amaca capsulare, bisogna procedere in modo da guadagnare spazio con il divaricatore di Fukuda imprimendo a questo ultimo un movimento di torsione così da stirare anche la componente superiore della capsula e allargare lo spazio.
Se si ha preoccupazione di ledere il nervo ascellare, che passa inferiormente alla capsula, a pochi millimetri da essa, si procede con il tagliente molto aderente al polo inferiore della glena in modo da seguire il periostio fino a portarsi sull'attacco tendineo del tricipite omerale sulla glena.

Una volta rimossi i residui di cercine anteriore, inferiore e posteriore, utilizzando un divaricatore di Darrach (tipo cobra) inserito davanti la glena per sollevare i tessuti molli e proteggere il nervo ascellare, si passa alla rimozione degli eventuali osteofiti e del tessuto cicatriziale periglenoideo. Una volta esposta completamente la glenoide, si posizionano le leve di Hohmann da 8 o 10 mm sul polo superiore e su quello inferiore della glena in modo da poter valutare bene il perimetro e la morfologia della stessa. Se la morfologia della glena è del tipo concentrico, con delle appropriate frese motorizzate o con osteotomi si procede ad una lieve asportazione cartilaginea e, usando il bisturi elettrico, si segnano le due perpendicolari glenoidee al centro anatomico della glena. Se la morfologia glenoidea si presenta deficitaria, per una frattura della sua parte anteriore o per una usura posteriore, tale da non potere essere riorientata mediante un appianamento osseo anteriore o posteriore rischiando di medializzare eccessivamente il centro di rotazione glenoideo, bisogna ricorrere agli innesti ossei anteriori o posteriori avvitati per riorientare la glena e colmare il deficit osseo.

L'utilizzo di tali innesti comunque non è sempre seguito da osteointegrazione dell'innesto osseo con la glena.

CAPITOLO SUCCESSIVO:
Preparazione ed impianto della protesi glenoidea a chiglia cementata

RIFERIMENTI FOTOGRAFICI:
Applicazione della componente glenoidea

Estratto dal capitolo 14°(pag 179-191): Applicazione della componente glenoidea: quando, perchè, e con quale tecnica chirurgica?
Autori: Raffaele Russo, Luigi Vernaglia Lombardi, Michele Ciccarelli, Gerardo Giudice
Testo: la protesi di spalla nell'artrosi gleno omerale (G.Porcellini, F.Campi, P.Paladini)
Timeo editore (Bologna).